腋窝入路结合解剖型钢板治疗肩关节脱位及肩胛骨骨折的探索——吴丹凯教授、田耘教授

主讲：吴丹凯

吉林大学第二医院

中国骨科菁英会创伤专业主席

主讲：田耘

北京大学第三医院

中国骨科菁英会创伤专业执委

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导读

本文章中，吴丹凯、田耘教授为我们讲解腋窝入路结合解剖型钢板治疗肩关节脱位及肩胛骨骨折的探索，主要内容包括修复重要考虑因素、肩关节镜下Bankart修复术（关节科医生提倡）、腋窝入路的适应症、优缺点、尸体解剖演示及临床实践等方面

01 修复重要考虑因素

重要目标：恢复关节稳定，同时处理盂唇和关节囊病变

考虑入路

传统切开Bankart修补术—— 肌间沟入路（胸大肌与三角肌）

关节镜下治疗

腋窝入路

固定的内植物：锚钉、螺钉及空心钉、接骨板

02 肩关节镜下Bankart修复术

Bankart修复术

（一）传统开放手术入路缺点

手术切口大，影响肩关节血运

需切断肩胛下肌暴露bankart损伤，影响肩关节稳定性及肩关节功能

（二）Bankart损伤手术治疗

传统开放手术——三角肌与胸大肌间隙

切口及入路：

🔹三角肌与胸大肌间隙进入

🔹联合肌腱外侧与喙突附着的肌肉外侧分离锁胸筋膜
🔹自三角肌下分离检查有无粘连

🔹观察肩胛下肌及肱二头肌长头

🔹过程中保护腋神经

肩袖：冈上肌，冈下肌，小圆肌，肩胛下肌

手术治疗：

1、切断肩胛下肌暴露bankart损伤及损伤修复

2、靠近肱骨小结节上附着点处切断肩胛下肌

3、保留足够断端便于缝合

4、关节囊及肩胛下肌一起切开，不必分开，减少血运破坏

5、将肱骨头拉钩置于肱骨头与前关节囊之间

6、将角状拉钩置于bankart损伤部位

7、采用锚钉及韧带缝合线固定等方法进行修复

03

一种全新的手术入路——腋窝入路

（一）腋窝入路的适应症

bankart损伤

习惯性肩关节脱位

肩胛盂、肩胛颈、肩胛骨外侧缘骨折

（二）肩腋入路的优点：

1、损伤小，肌肉、神经及血管间隙进入；不断肩胛下肌腱

2、显露范围大，可向上延长，显露关节囊、关节腔，向下延长，显露肩胛骨外侧缘

3、不需要显露臂丛及腋血管

4、可操作性强，尤其是创伤科医师，不会关节镜

5、美观，切口隐蔽

6、不会损伤腋窝淋巴结

（三）肩腋入路的缺点：

1、涉及神经、血管较多，损伤可能性大，尤其是腋神经

2、肩关节前方显露稍差

3、骨折复位较困难

4、较关节镜比：微创稍差

5、钢板设计缺陷—没有缝合孔

6、优势血管有变异，解剖标准不固定

（四）腋路尸体解剖试验演示（左侧）

1. 演示腋窝入路重要的解剖结构

2、划分手术入路中重要的操作窗口

三个操作窗口：上四边区+中三边区+下三边区

四边区操作窗

上缘：腋神经、旋肱后血管

下缘：旋肩胛血管

前缘：肩胛下血管

后缘：背阔肌肌腱、大圆肌

上四边区操作窗显露的重要骨性结构

显露喙突根部（图一）

显露肩胛骨盂、颈、外侧缘上部及关节囊、关节腔（图二）

显露盂唇、肱骨头（图三）

中三边区操作窗

上缘：旋肩胛血管

前缘：胸背神经、血管

后缘：背阔肌、大圆肌

中三边区显露范围：肩胛骨外侧缘中部

下三边区操作窗

上缘：胸背神经、血管

前缘：肩胛下肌

后缘：背阔肌、大圆肌

下三边区显露范围：肩胛骨外侧缘远端

3、模拟钢板放置及临时固定

4、制备骨折模型、钢板固定

牵拉上肢，显示关节腔及骨缺损

骨折块复位克氏针临时固定

钢板安放，克氏针临时固定

远近端螺钉固定

（五）右侧腋路解剖演示操作，时长20分钟（未显露臂丛神经及肱血管）

1、上四边区操作窗口

显露关节囊、关节盂、关节腔

2、中三边区操作窗口

中三边区显露肩胛骨外侧中部

3、下三边区操作窗口

显露肩胛骨外侧缘下部及尖部

（六）腋路的临床实践

在解剖试验的基础上，我们采用腋路结合解剖型钢板对该bankart损伤患者进行切开复位内固定。术中仅用上四边区，不显露旋肩胛血管，仅显露腋神经及背阔肌腱

手术体位及切口定位

腋窝入路显露重要机构之一：背阔肌肌腱

腋窝入路显露重要机构之二：显露腋神经

显露骨折端

解剖型钢板（田耘教授设计）

根据需要去除钢板尾端

韧带缝合线固定关节囊备用

插入钢板克氏针临时固定

旋入螺钉、韧带线固定于钢板

术后1天、术后14天

术后CT

术后功能外像（术后14天）

总结

中国人在全世界首先提出腋路治疗Bankart损伤及肩胛骨骨折理念、首次提出腋路的三部分分区法，对指导临床具有重大意义。

腋路可以治疗Bankart损伤、习惯性肩关节脱位、肩胛骨骨折。腋路具有切口美观、隐蔽的优点。

腋路不需要显露臂丛神经及腋血管，基本不会损伤。要注意保护腋神经，尤其适合不会使用关节镜的创伤骨科医生。

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