脊柱临床检查——朱巍

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直播介绍

中国骨科菁英会•菁英公开课：由脊柱专业朱巍教授主讲的：《脊柱临床检查》精彩分享，引起了大家的热烈讨论，一起来看看精华内容吧！

主讲：朱巍

复旦大学附属华山医院

中国骨科菁英会脊柱专业会员

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导读

这个题目是我们骨科医生每天要进行的临床工作，当我们在门诊面对没有影像学资料的患者，只能凭主诉和脊柱检查来判断大致的疾病方向，脊柱临床检查对脊柱疾病的诊断非常重要，所以为大家带来今天的课程。

01

 前言

1.掌握正确的脊柱临床检查具有重要意义

2.标准的脊柱临床检查对疾病诊断至关重要

3.掌握各项检查的含义对病情及预后判断意义重大

4.按形态、运动、感觉、反射和特殊检查的顺序

02

 形态检查

1、脊柱局部表面形态

🔹  生理弧度，注意有无侧凸、异常后凸、剃刀背畸形等

🔹  脊柱有无姿势改变、肌肉痉挛

🔹  皮肤表面有无包块、窦道、脓肿等

2、体位

🔹  正常体位：自由体位

🔹  异常体位：被动体位、强迫体位

🔹  脊髓损伤伴截瘫的患者处于被动体位，而骨折患者为减轻痛苦常处于某种强迫体位

3、步态

🔹  步态的观察对疾病诊断有重要帮助

🔹  较严重的颈椎病常表现为步态不稳

🔹  腰椎间盘突出症常表现为跛行步态

🔹  腰椎管狭窄症常表现为间歇性跛行

03

 运动检查

1、脊柱局部活动范围

🔹  前屈、后伸、旋转、侧屈活动，并与正常者作比较

🔹  脊柱局部各种损伤所致疼痛可使脊柱局部的活动范围受限

🔹  急性颈椎损伤时，严禁做颈椎被动运动检查，必要时仅可令患者做有限的动作

🔹  急性胸腰椎损伤时应避免立位及坐位检查

2、四肢运动检查

🔹  肌容积：观察肌肉有无萎缩，并测量肢体周径 

① 以大腿为例，取双侧大腿膝上10厘米处，测量周径并进行双侧对比，周径较小的一侧即为肌肉萎缩

② 常见于导致脊髓或神经根损害的各种脊柱疾患

🔹  肌张力：指静息状态下肌肉紧张度

① 检查时嘱患者肌肉放松，用手触摸肌肉硬度，并测定其被动运动时的阻力及关节运动幅度 

② 肌张力增加为上位运动神经元损伤的表现，见于脊髓压迫症及脊髓损伤后期

③ 肌张力降低多见于脊髓损伤急性期及周围神经、脊髓前角病变

🔹  在关节主动运动时施加阻力与所测肌肉对抗，测量其肌力并进行双侧对比肌力检查对判断神经损伤平面及损伤程度具有重要意义

🔹  肌力：Code六级分法 

0 级：肌力完全消失、无活动

1 级﹕肌肉能收缩，关节不活动

2 级：肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗肢体重力

3 级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能对抗外来阻力

4 级：能对抗外来阻力使关节活动，但肌力较弱

5 级：肌力正常

🔹  括约肌

① 肛门指诊时瞩患者收缩肛门，判断肛门括约肌肌力

② 当骶髓或低位脊髓发生病损时，出现大小便潴留

③ 当高位脊髓发生病损时，则出现尿失禁、大便秘结或失禁

🔹  呼吸运动

① 正常呼吸以胸式呼吸为主，腹式呼吸为辅

② 如胸式呼吸消失，只有腹式呼吸，多表示脊髓损伤位置在颈4及以上，且程度较重，应给予充分重视

04

 感觉检查

🔹感觉检查部位包括四肢、躯干及会阴部

🔹疼 痛：压痛、叩击痛

🔹浅感觉：触觉、痛觉、温度觉

🔹深感觉：位置觉

🔹对于判断神经损伤的节段、水平具有十分重要意义

🔹详细记录感觉水平的变化对于判断预后具有重要作用

05

 反射检查

🔹保持患者全身肌肉放松，并分散其注意力

🔹被检查肢体被动放置于适当位置，使肌肉保持适当张力

🔹检查时双侧肢体姿势一样，叩击或划擦部位和力量一致

🔹检查结果双侧对比

1、浅反射：腹壁反射、提睾反射、肛门反射

🔹刺激体表感受器(如皮肤、黏膜等)引起的反射

🔹浅反射消失或减弱表示反射弧中断或抑制

🔹脊髓休克期时浅反射消失

2、深反射：肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射

🔹指刺激肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感受器而引起的反射

🔹深反射亢进通常由上运动神经元病变所致，如锥体束病损

🔹深反射减弱或消失表示反射弧抑制或中断，脊髓休克期深反射消失

🔹深反射对称性改变不一定是神经系统病损所致，而不对称性改变(如一侧增强、减弱)则是神经系统病损的重要体征

3、病理反射

🔹指当中枢神经系统损害，主要是锥体束受损，对脊髓的抑制作用丧失而出现的异常反射

🔹Hoffmann征和Babinski征

06

 特殊检查

1、Spurling征（椎间孔挤压试验）

🔹将患者头转向患侧并略仰伸，检查者左手掌垫于患者头顶，右手轻叩击之 

🔹当出现肢体放射性疼痛或麻木感时，即为阳性

🔹阳性者提示有神经根性损害，常见于神经根型颈椎病

2、Eaten征又称颈脊神经牵拉试验

🔹令患者坐好，术者一手扶住患者颈部，另一手握患者腕部，两手呈反方向牵拉

🔹若患者感到手疼痛或麻木则为阳性，常见于神经根型颈椎病

🔹这是由于臂丛受牵拉、神经根被刺激所致

3、椎间孔分离试验

🔹检查者双手托于颌下，向上牵引

🔹若原有根性症状减轻，则为阳性

🔹多见于神经根型颈椎病

4、直腿抬高试验

🔹患者仰卧、伸膝，检查者一手压患膝，一手托足跟，抬高肢体至患者疼痛或不能继续抬高为阳性，记录其角度

🔹于30～70°出现阳性者才有意义。常为腰椎间盘突出症

5、直腿抬高加强试验

🔹直腿抬高至痛时，降低5°左右，再突然使足背伸，可引起大腿后侧剧痛，常为腰椎间盘突出症

6、股神经牵拉试验

🔹患者俯卧、屈膝，检查者将其小腿上提或尽力屈膝

🔹出现大腿前侧放射性疼痛者为阳性

见于股神经受压，多为腰3/4椎间盘突出症

总结

1.脊柱外科医师必须熟练掌握正确的脊柱临床检查

2.正确的脊柱临床检查对疾病诊断及病情判断至关重要

3.树立全身情况与局部情况并举的观念

4.注意左右对比或患侧与健侧对比

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