李振宙：颈椎术后颈肩痛的原因分析&全内镜下手术翻修尝试

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主讲人：李振宙

解放军总医院第四医学中心

中国骨科菁英会脊柱专业会员

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导读

对于很多颈椎手术患者而言，即使手术非常成功，仍然会出现术后颈肩痛。本文章中来自解放军总医院第四医学中心骨科的李振宙教授分析了颈椎术后颈肩痛常见原因，分享了相关病例以及内镜下翻修手术过程。

颈椎手术后出现颈肩痛的原因主要包括：诊断不全导致治疗方法选择不当、技术实施不到位、医源性损伤（并发症）、术后康复不足、术后相邻节段病变等。

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第一例患者是由于诊断不全导致治疗方法选择不当而出现术后颈肩痛。

患者1：

女性，42岁。2年前因“颈椎挥鞭样损伤，C4-5创伤性滑脱”在外院行C4-5 ACDF术。术后颈肩部疼痛及头痛无明显缓解，双上肢无明显疼痛麻木。患者术后影像学资料提示，颈椎序列良好，内固定在位，融合好，双侧椎间孔未见明显压迫（详见MRI）。

该患者行C3-6双侧颈脊神经背内侧支切断术后，症状完全消失。由此可见，初次手术时，手术医生没有完全判断出该患者颈椎过伸伤的损伤范围，仅仅根据影像学资料进行了手术，没有完全解决患者的问题。

颈椎挥鞭样损伤的机制比较复杂，在颈椎过伸的过程中，损伤范围往往大于影像学表现，可能包括前、中、后三柱的损伤。前方出现撕裂性损伤，后方出现挤压性损伤。潜在的隐性骨折、软骨及滑膜皱襞的损伤、软骨下出血都是导致颈椎术后颈肩痛的重要因素。如果一期手术能明确过伸伤的损伤范围，才可以在术后得到很好的症状改善。

颈椎过伸伤机制图解

此类疼痛的传导途径主要通过脊神经背内侧支，该神经位于侧块关节的侧方，明确该神经的解剖位置后，行经皮内镜下脊神经背内侧支切断手术。根据患者的症状，于内镜下找到需要消融的神经根，进行神经封闭。

脊神经背内侧支的位置

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第二例患者是由于技术实施不到位，导致减压不充分而引起的术后颈肩痛。

患者2：

女性，55岁。4年前在外院拟诊“颈椎病”行C4-5、C5-6 ACDF手术，术后颈部、右上肢疼痛减轻。1年前颈部、右上肢疼痛再次加重，右手偶有持物不稳。术后X线可见颈椎序列良好，内固定在位，融合好。然而CT薄层扫描可见C5-6层面右侧椎间孔骨性狭窄，初次手术未减压完全。

患者2影像学资料

针对该患者施行了全内镜下局限性小关节突背侧切除+神经根松解，减压后患者的麻木和疼痛症状明显缓解。

患者2手术前后C5-6节段 CT对比

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病例三是颈椎后路单开门导致医源性颈椎小关节综合征。

患者3：

女性，65岁。3年前因车祸导致颈部损伤，考虑“颈脊髓损伤，颈椎间盘突出症”，行颈椎后路单开门椎管减压成形术。术后感颈肩部及双上肢疼痛。术后影像学资料提示减压充分。

针对该患者行全内镜下C3-7脊神经背内侧支切除术，术后患者疼痛症状明显缓解。

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病例四是颈椎矫形术后并发的颈椎小关节综合征。

患者4：

女性，57岁。后纵韧带骨化导致颈椎后凸。该患者行C3-7椎板成形+侧块螺钉矫正颈椎后凸畸形。

患者4术前影像学资料

患者4术后下肢症状显著缓解，但患者出现严重颈痛。术后CT、MRI未见明显异常，减压充分，螺钉位置理想。因此导致术后颈痛的原因可能是术中矫形时，小关节应力过于集中，导致出现了小关节综合征。术后2周行全内镜下脊神经背内侧支切除后，患者症状明显改善。

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此外还有术后邻近节段病变导致的颈肩痛。

患者5：

男性，44岁。6个月前无明显诱因出现颈肩疼痛，并逐渐放射至右手中指。3周前患者颈肩部及右上肢疼痛加重。行“颈椎前路颈5/6椎间盘摘除+Cage植入”手术。影像学资料可见：C5-6融合好，但C6/7出现颈椎间盘突出。

针对该患者于全内镜下切除突出的椎间盘，获得了理想的影像学和临床结果。

患者5 手术前后MRI对比

总结

颈椎手术患者术后获得理想的影像学矫正，但患者仍然出现颈肩痛时，需要考虑由于颈椎小关节来源的疼痛。尽管内镜下手术目前还处在早期探索阶段，然而对于某些特定病例，内镜下脊背内侧神经切除可以有效缓解患者症状，避免更大、更具侵袭性的翻修手术。