菁讲 | 独辟蹊径，这款(髋）入路真好——DAA入路
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本期导读
本文主要介绍DAA入路的应用解剖、技术要点以及适应症。通过学习、掌握此入路的基本步骤，在临床应用中能微创、快速完成手术。
南昌大学第一附属医院：陈明
中国骨科菁英会创伤专业会员
学习笔记
DAA入路是最近比较时髦的一种手术入路，它最开始起源于我们的微创前路的全髋关节置换术。
其实这个入路历史也比较悠久，是传统的经典入路的一种简化，在这个好的入路的基础上，我们也在创伤骨科方面做了一些工作及探索。
01 DAA入路演化
DAA入路是如何演化过来的？
它是在我们史密斯·皮特森切口的基础上，抛弃了从髂前上棘到髂嵴三分之一的切口，利用了髂前上棘向大腿远端延伸的2/3的切口，国外很多学者对其进行了演化及改良，总体而言它都是叫做M.I.S前侧入路（微创的前路切口）。
从创伤骨科来讲，我们有时候会碰到一些股骨颈骨折，它比较难以复位，必须从前路切开关节囊来进行复位，还有一些患者是股骨头骨折，其中Pipkin II型骨折在股骨头的负重区骨折，这种病人合并了髋关节的后脱位，我们在后脱位已经复位的基础上，就没有必要再从后路去进行股骨头骨折的固定了，因此我们也把它应用在前路股骨头骨折的固定。
那么我们可以都知道在创伤骨科常用DAA适应征的就是Pipkin II型股骨头骨折和难复型绞锁型的股骨颈骨折，这种股骨颈骨折往往是Gardan III型或者GardanIV型骨折，pauwel角较大、剪切应力大的不稳定骨折。
有的时候我们打开关节囊，就发现它没有解剖标志，复位较为困难。
02 DAA入路
今天我们不谈如何复位，重点谈一下DAA入路，它跟这个史密斯·皮特森切口的下2/3有所不同，我们把这个切口的起点往下移、往外移，也就是在髂前上棘下2cm，然后对准髌骨的外侧缘向远端延伸，切口长度大概6-7cm。
这个切口的好处在于它可以避免损伤股外侧皮神经，另外走完全的肌间隙入路避免损伤肌肉。
首先切开皮肤皮下到深筋膜，注意避免损伤股外侧皮神经，有些股外侧皮神经有变异，起点比较低或角度改变，一定要在深筋膜的浅层注意区分。
切开深筋膜以后找到阔筋膜张肌和缝匠肌的间隙，因为肌膜是有包裹的，所以能够容易辨别。不需要处理缝匠肌，牵开阔筋膜张肌到深层找到银白色发亮的肌腱就是股直肌，在它内侧进入。
这个时候要注意，就是说切口的远端旋股外侧动脉升支，如果觉得碍事可以进行结扎，青少年的该血管能接受牵拉，这时候可以保护不结扎。
股直肌内侧进入后可找到深层的关节囊，遇到肌肉比较发达的患者，伸髋状态下做比较吃力，可屈髋以放松股直肌，如果你不熟练时，觉得暴露很费力，可以完全或部分切断反折头。
熟练后可在内侧配一个拉钩向外牵拉，关节囊表面紧贴股骨颈向内侧牵拉，可轻松显露关节囊。
这个时候你要用手指去触摸股骨颈走形，关节囊外侧脂肪垫是一个很好的标志，不用担心会损伤股骨前方的重要血管和神经。
实际上我们这个切口偏外侧，只要你紧贴关节囊去切的话，也就不会误伤我们旋股内侧动脉和股深动脉。
沿着股骨颈的纵轴进行十字或Z字切开，这个时候可以用一些深层的组织钳把关节囊钳夹一下，然后用几把比较窄而且有弧度的霍曼拉钩，分别放在股骨颈的外侧缘和股骨颈的内上方，充分显露股骨颈，把两边的组织切开以后可以充分的显露我们所要看到的股骨颈骨折端的一些概况。
如果同时进行下肢牵引，可以拉开髋关节间隙，屈曲外旋髋关节，还可以很好的显露股骨头，包括股骨头骨折也可进行解剖复位，并从前往后打入埋头钉进行固定，但钉子的长度不能超过另外一侧的皮质，否则的话它就会引起髋关节的撞击和股骨头与髋臼的磨损。
股骨颈骨折往往有一种鸭嘴样的骨片在后方跟内侧，这个时候要寻找到其沟和槽进行复位，且要注意前方股骨颈骨折复位后，还要通过透视去观察后方。
如果我们使用DAA入路治疗，还是比较方便，手术往往时间较短。
股骨颈骨折常规使用3枚空心螺钉固定，有些学者认为pauwel角较大，内侧缺乏支撑或本身内侧后侧皮质缺损的，在屈髋和极端外旋的基础上，在内侧进行1/3管型板或者重建钢板支撑。
本身钢板不需要太长，小粗隆范围不要剥离过大，在远端用两个螺钉固定钢板，近端折弯让它沿着整个股骨颈的轴线紧贴股骨颈的皮质。
钢板近端不建议用螺钉来固定，但是如果近端是滑动孔时可以用螺钉滑动固定加压。
有人在三枚空心钉的基础上，于大粗隆顶点，于股骨颈外上方皮质远端1cm，与股骨干成95度角，打入一枚横钉，横钉指向股骨头的后下方。
清除关节囊淤血已经进行减压，可以很好的修复关节囊。有时候不修复关节囊，实际上也没有问题，术后被股直肌覆盖不会形成间隙，所以DAA入路治疗股骨颈骨折及Pipkin II型骨折较好，且对于难复型股骨颈骨折提供了一个很好的入路。
本期小结
组合小切口能实现最低程度软组织剥离，干扰小、出血少、有利于早期恢复，但需要临床医生具备微创操作的经验和技术，根据骨折类型的合理选择入路以及内固定器材。
下期预告
2020/3/20
菁讲 | 血沉高，C反应蛋白高，能手术吗？
——COEC关节专业会员 王金良
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