菁讲 | 早发型脊柱侧凸的生长棒治疗，脊柱外科医生最容易踏入的八大“陷阱”（上）

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本期内容导读

对于早发性脊柱侧凸患者而言，近年来生长棒手术治疗越来越受到关注并取得了相当程度的发展。生长棒置入与撑开手术的标准步骤究竟是怎样的？哪些是我们在术中必须注意到的“Tips and Tricks”？我跟大家一起探讨一下。

本期嘉宾

  刘臻  

中国骨科菁英会脊柱专业会员

南京鼓楼医院

学习笔记

今天跟大家分享课程的题目是：早发型脊柱侧凸生长棒手术治疗的具体操作步骤。

早发型脊柱侧凸（early-onset scoliosis, EOS）是指发生于10岁以前且具有较大进展风险的一类脊柱侧凸。其病因学主要包括特发性、先天性、神经肌源性以及综合征型四大类。部分患儿可合并胸廓发育畸形，显著影响循环和呼吸系统的发育，严重的侧凸伴胸廓发育不良甚至危及患儿的生命。早发性脊柱侧凸的治疗一直是全世界脊柱矫形医生面临的重大难题之一。

EOS的治疗目的包括最大限度保留脊柱生长潜能，维持脊柱平衡和活动度以及控制与矫正脊柱畸形。早期随访观察或接受非手术治疗在EOS的治疗中发挥着重要作用，但是严重EOS或治疗过程中发生侧凸持续进展往往提示非手术治疗效果不佳，此时应考虑接受手术治疗的必要性。考虑到EOS治疗过程中维持脊柱生长潜能的重要性，生长棒技术应运而生，也是目前临床工作中大家比较关心的问题，因此今天想就EOS患者生长棒手术的具体操作和大家做一探讨。

生长棒手术技术分初次生长棒置入和撑开两个方面。首先我们先来看一下初次生长棒置入的手术操作步骤。

Tips and Tricks 1

是否行神经电生理监护

尽管神经电生理异常发生率较低，国际脊柱侧凸研究协会（SRS）还是在2009年指出多通道术中神经生理监护是脊柱畸形手术早期探测或预告脊髓损伤的首选措施，应该常规使用。生长棒延长手术是否有必要使用神经监护仍有争议，需要提醒的是，既往也有在延长手术中发生神经电生理异常改变的个案报道，所以应在术前充分评估手术风险的基础上综合考虑。

01

 体位摆放

患者全麻后俯卧位，建议使用Jackson碳纤维手术床，便于术中透视及导航。

02

 暴露

术中透视定位近端（头侧）和远端（尾侧）固定点（两端固定节段要根据患者整体畸形近、远端椎，年龄，病因学等进行选择），通常每端2个椎体，标记好头侧和尾侧两个4-6cm正中纵行小切口。

Tips and Tricks 2

切开深筋膜后，仅在需融合节段行骨膜下剥离，特别注意不要损伤邻近节段的关节突关节及软组织，此外需严格限制非固定节段的暴露范围，避免发生自发性融合的风险。

如果术前决定采取正中长切口，同样也需将骨膜下剥离的节段限制在融合节段内。采用两个纵行小切口或是正中长切口取决于患儿脊柱长度及主刀医生的术前判断。

03

天花板和地板：即近端及远端基座的准备

近端及远端通常分别由2个椎体上的4个锚定点与双棒形成的坚固稳定结构，该结构是承担矫形力量，限制侧凸进展的基础。两端锚定点的选择应综合考虑患者弯型、年龄以及病因学等。例如，神经肌源性脊柱侧凸相较特发性脊柱侧凸的手术节段更长，两端锚定点的位置相隔更远，为增加近端固定强度，可选3个椎体作为锚定点。

头端锚定点通常选择在T2-T4之间，可使用椎弓根螺钉或椎板钩。如使用椎弓根螺钉，则应使用万向钉，因为置棒时由于术野狭小，难于确定棒的预弯度是否合适，预弯不足或置棒时如反复操作，可使固定钉松动。如果选用椎板钩，则在上端椎体（例如T2）两侧置入椎板尾向钩，在下端椎体（例如T4）两侧置入椎板或椎弓根头向钩，以加压抱紧形成上下抱钩“爪”形结构。

头端锚定点椎板钩示意图：上下椎板钩置入形成“爪”形结构（来源于文献：Mundis, G.M., N. Kabirian, and B.A. Akbarnia, Dual Growing Rods for the Treatment of Early-Onset Scoliosis. JBJS Essent Surg Tech, 2014. 3(1): p. e6..）

椎板尾向钩的置入通常需要切除部分黄韧带，而椎板头向钩的刃侧应顺着钩的弧度旋转插入，并尽可能减少对椎管的侵袭。在置入椎板钩后，可轻轻上下前后晃动椎板钩以检验是否牢固。

椎板钩置入方法：头向钩按照从侧方至中线方向旋转植入（a）；尾向钩按照从中线至侧方旋转植入（b）（来源于书籍：G.H. Thompson and B.A. Akbarnia, The Growing Spine, 38.4.2.3 Insertion of Dual Rods and Anchors. P654）

如果发生椎板骨折，或置椎板尾向钩存在困难，则可使用横突钩。横突钩置入横突上缘：用横突探子剥离横突前方，进入由肋骨头和肋横突关节组成的三角区。需要注意的是在使用横突探子的过程中应避免造成横突骨折。

椎板钩可在两个或三个椎体上交错排列以避免挤压椎管，分担头端锚定点承担的应力并预防椎板钩脱出。但需注意的是，错落排列的椎板钩可能会干扰横联的使用，而横联可帮助4钩框架结构建立与椎弓根螺钉相近的生物力学稳定性，后者对于建立坚固稳定的基座及降低手术并发症发生率尤为重要。

Tips and Tricks 3

术中若发现头端内固定强度未达预期时，有时即使以多固定一个节段为代价，也应尽量考虑置入横联。需要强调的是，鉴于近端交界性后凸（Proximal Junctional Kyphosis, PJK）是生长棒术后发生率较高的并发症，术中必须很好地保护好棘上棘间韧带，这对预防术后PJK十分重要。

尾端锚定点通常选择稳定椎，一般为主弯下端椎远端1到2个脊椎；可选择双侧椎弓根螺钉形成的4钉结构。在伴有骨盆倾斜的患者中，例如神经肌源性脊柱侧弯，尾端锚定点甚至可选择到L5或者S1；但对于仍有行走能力的EOS患者而言，是否需要固定至骨盆存在争议，但应尽可能避免固定至骨盆，以降低内固定相关并发症。

作者结语

今天有关于EOS生长棒置入手术的操作步骤第一部分就介绍到这里，感谢各位的收听！大家如果有什么问题，欢迎在文末留言，我会与大家进行分享交流，谢谢！

END

下期预告

2020/3/28

菁讲 | 早发型脊柱侧凸的生长棒治疗，脊柱外科医生最容易踏入的八大“陷阱”（中）

——COEC脊柱专业会员 刘臻

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