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菁讲：经组合小切口手术治疗肩胛骨骨折
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本期内容导读
本文重点介绍经组合小切口治疗肩胛骨骨折的显露技巧、内植物选择、适应症和禁忌症，该术式具有创伤小、出血少及康复快的优点。
本期嘉宾
王甫
中国骨科菁英会创伤专业会员
山东省立医院
学习笔记
肩胛骨发病率大约在1%左右，往往有严重的合并伤，按照骨折部位及骨折同肩胛盂的关系有很多种分型，手术适应症也多种多样，不同的权威的书籍杂志适应症也不同，包括：
明显移位的关节内骨折
肩胛盂的骨折，有严重成角和移位
肩胛体的严重粉碎性骨折，尤其是外缘伴有严重的成角，或者是大的游离骨块存在
我从07年开始采用这个技术，到现在已经十余年，病例已达几十例，发现该技术比较简单实用。
切口主要分为三部分：
图中a处为腋入路
图中b处为肩胛冈入路
图中c和d处为脊柱缘切口
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图中切口a处就是腋缘切口
可比经典切口缩短，从小圆肌和冈下肌之间进入，主要是显露关节盂以及肩胛颈的后方及后下方。切口显露技巧就是进去的时候把深筋膜进行充分的松解，打开后，肌肉比较软，比较方便拉开，可以用深窄的拉钩或骨盆的窄S拉钩做工具，或者一些Homan拉钩翘板都可以用。
可使用小剥离质进行撬拨，然后用巾钳子夹持复位，还有旋肩胛血管及其分支。
如果遇到旋肩胛血管及其分支的时候，可以进行结扎，当遇到出血时不要惊慌，这里出血没有骨盆骨折出血那么凶猛，可以进行填塞，然后再进行结扎继续手术，缝合时不需要进行深筋膜缝合，不必担心肌疝。
02
图中切口b处为肩胛冈切口
03
图中切口c/d处必须要打开斜方肌
打开后要清楚显露层次，将冈下肌及大圆肌起点稍微拨起来一些，可清晰显露骨折线，这个地方复位和固定比a区域容易，但是这个地方骨质比较薄，固定时应选择轻巧的内固定物，最后分层缝合肌肉及止点，缝合斜方肌，一般不需要引流，手术比较简便。该切口的最大的优点就是剥离少。
对两例病人外观、舒适程度和锻炼的便捷性比较，发现差别较大，这就是我长期采用的组合微创小切口的原因。
该入路适应症广泛，除了前方骨性Bankart损伤外，后方肩胛体、肩胛颈、肩胛冈及肩胛盂的固定都可使用。但是它有一些相对的禁忌症：
特别肥胖或者特别强壮的病人，用这个微创的小切口需要非常的深，术野暴露起来很困难
陈旧性肩胛骨骨折，也就是超过三周的病人，往往复位困难
皮肤软组织条件不好的病人，容易感染
02内植物介绍
03
病例介绍
病例一
可运用传统的大切口切开复位，但是创伤比较大。因此，选择组合小切口，利用三个4~6厘米长的切口进行复位，然后植入支持板固定。术后影像提示，通过小切口实现较好的固定，病人可早期功能练习。
病例二
病人双侧肩胛骨骨折，骨折移位明显，双上肢活动疼痛，影响正常生活。
双侧两组同时进行手术，分别采用传统Judet入路及组合小切口入路。对比之下，组合小切口入路在切口大小、术中创伤、剥离范围及出血量方面均占有优势，术后对比X线，可以得知，无论传统Judet入路及组合小切口入路都可以实现牢固固定，达到解剖复位。
作者结语
组合小切口能实现最低程度软组织剥离，干扰小、出血少、有利于早期恢复，但需要临床医生具备微创操作的经验和技术，根据骨折的类型，合理选择入路以及内固定器材。
END
下期预告
2020/4/10
菁讲 | TKA中发现屈曲间隙大于伸直间隙，该怎么办？
——COEC关节专业副主席兼总干事 马建兵