菁讲：TKA中发现屈曲间隙大于伸直间隙，该怎么办？

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本期内容导读

本节内容介绍了在膝关节置换中容易发生屈曲间隙大于伸直间隙的情况及后果，并重点讲述处理此类情况的5个小技巧。

本期嘉宾

  马建兵  

中国骨科菁英会关节专业副主席兼总干事

西安市红会医院

学习笔记

01 哪些情况容易发生屈曲间隙大于伸直间隙？

第一：最常见于重度屈曲挛缩的病人

当股骨远端加截骨依然不能使伸直间隙获得满意时，就会迫不得已采用胫骨加截骨，使伸直间隙增大，但是在伸直间隙增大的同时也增加了屈曲间隙，所以导致屈曲间隙大于伸直间隙。

第二：股骨选择了小号假体

选择小号假体有可能是因为患者左右径太小，而前后径太大，为了适应左右径迫不得已选了一个小号假体，所以使用前参考截骨的时候，最容易出现股骨后髁多截骨，从而导致屈曲间隙变大。
以上是屈曲间隙大于伸直间隙最常见的两种情况。

02 如果屈曲间隙大于伸直间隙会给病人带来什么样的后果？

屈曲间隙与伸直间隙相差1㎜~2㎜也许不会有太严重的后果，但是如果大于2㎜，病人在术后的日常生活中，尤其在上下楼梯、蹲、跪、上下汽车的时候可能会出现膝关节使不上劲、打闪、打软腿的情况，会极大影响病人对膝关节术后疗效满意度的评价，而且这种不稳定会增加聚乙烯垫片的磨损甚至导致胫骨或股骨假体的早期松动和失败。

所以目前的主流观点认为屈曲间隙应该尽可能的等于伸直间隙。

03 如果手术当中发现屈曲间隙大于伸直间隙，我们又不能接受它，想让病人获得更好的体验，该怎么办？

在这里有五个小的建议和经验跟大家分享。

第一：可以改用大号的股骨假体

如果左右径可以适应，或者多出不超过2㎜，是可以接受的。用大号的股骨假体，股骨后髁尽量少截骨。

第二：可以后移股骨假体

就是说平行把股骨假体后移安装，甚至可以接受一点点前方皮质的Notch，使整个股骨假体后移安装来减小屈曲间隙。

第三：可以减小胫骨平台的后倾角

后倾胫骨截骨甚至可以截到0°，但是不可以截成前倾。另外，聚乙烯垫片大多数会有3°~4°的后倾，所以不用担心胫骨截骨截成0°。如果胫骨已经截成后倾可以把前方再做一定的截骨，使之变成90°的截骨，再用稍厚的垫进行伸直间隙和屈曲间隙的匹配。

第四：在股骨远端可以加截骨

这是最简单的方法。在股骨远端加截2㎜就可以使得伸直间隙变大，再用一个厚的垫子来适应过大的屈曲间隙，使伸直间隙和屈曲间隙尽可能的接近平衡。

第五：股骨安装或截骨时稍屈曲位安装

屈曲位截骨的好处就是就算用小号股骨假体，前方也不容易出现Notch。而且当股骨假体屈曲位安装的时候，有文献说，如果股骨假体屈曲安装2°~3°，屈曲间隙会减小1㎜~2㎜，当然，这种改变是很有限的，在使用的时候要慎重。

作者结语

膝关节置换中出现屈曲间隙大于伸直间隙的情况时有发生，对患者愈后膝关节功能产生不利影响。为避免这种情况发生，我们可以通过改用大号的股骨假体、后移股骨假体、减小胫骨平台的后倾角、在股骨远端可以加截骨或股骨安装或截骨时稍屈曲位安装等技巧来获得良好的效果。

END

下期预告

2020/4/15

菁讲 | 髋关节镜常用入路

——COEC运动医学专业会员 王雪松

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