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菁讲：髋关节镜手术的常用入路
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本期内容导读
本次课程介绍了髋关节镜手术常用的几种入路方式，重点讲述了前外入路和中前辅助入路的建立以及入路建立后的操作流程。
本期嘉宾
王雪松
中国骨科菁英会运动医学专业会员
北京积水潭医院
学习笔记
目前文献报道，髋关节周围应用髋关节镜的入路大概有8种，其中最常用、最流行的三个入路包括前外入路、后外入路、前入路（图1-A红点标注的入路）。
图1-A，髋关节镜常用入路示意图
前外入路是在大粗隆顶点的前方1cm。后外入路是在大粗隆顶点的后方1cm。前入路是在从髂前上棘往远端画一条垂线，在这条线和前外、后外入路之间画一条连线，这条垂线和连线之间的交点就是前入路。
近几年中前辅助入路做了一些改良，把它往内侧移了1cm。我们在体表可以触摸到一个软点，软点是在股直肌和臀中小肌之间的间隙，从间隙进去我们更能顺利地突破关节囊，进入到关节内（图1-B）。
02髋关节镜手术常用入路详解
01
对髋关节施加牵引
在建立髋关节镜的入路之前，首先要对髋关节施加牵引，把关节牵开之后，再建立前入路和中前辅助入路，其中包括有中央室和外周室的操作，更重要的一点是要做关节囊的切开手术。我们最常应用的方法是仰卧位的髋关节镜技术，需要牵引床和透视设备（图2-A），关节牵开后，我们可以看到很多病人在髋臼和股骨头之间会出现透亮带，说明牵引成功地把髋关节的真空破坏了（图2-B）。
图2-C，仰卧位牵引技术应用
02
建立前外入路
穿入关节
在大粗隆顶点前方1cm的位置，首先用长的腰穿针穿入关节，透视可以证实进入的位置。另外，可以往内注射一些生理盐水，如果把针头拔掉生理盐水能够很迅速地反流出来，说明针进入到了关节内，这个时候用高韧性的导丝穿入关节，把长的腰穿针换出来。扩大皮肤切口
皮肤纵行切开大概1cm左右。切的深度穿过表皮皮肤层。对于深部组织可以采用直的血管钳插入，然后纵向的钝性分离，分开的是髂胫束及阔筋膜张肌这部分的纤维。用系列的套管来穿入关节
通过长的高韧性的导丝把入路扩大器插入到关节内，穿进关节的时候会有一个很明显的突破感，可用透视进行证实。这时，把导丝和扩大器的内芯拔出来，我们就可以进行下一步的操作。插入镜头
如果有和这个套管相对应的镜头，直接插进去就可以用了。如果没有，则可以用交换棒来替换关节镜的镜鞘。通过交换棒把髋关节镜的镜鞘插入到关节内，之后连上镜头就可以看到关节内的结构。镜头可以是30°，也可以是70°，这取决于我们不同的习惯。完成前外入路建立
髋关节镜，镜头插入到关节内先不要放水，因为它还没有形成循环的通路，放水也不会看得很清楚。我们可以在干的视野下，对关节的内部进行探查。镜头可以从前往后，看到整个髋关节的前壁、外侧壁和后壁。之后把镜头往前转到前方的区域，我们把它称为安全的三角区，三角区是由盂唇、股骨头还有前方的关节囊组成的，把镜头盯在三角区的这个部位，来建立下一个入路。03
建立中前辅助入路
中前辅助入路采取的步骤是跟前外入路的步骤是一样的。
04
关节囊做切开
入路建立完以后手术还是不能很顺利地开展，因为器械受到入路皮肤的切口及关节囊切口的限制，而且行程很长。所以，下一步就需要把关节囊切开。
05
观察外周室结构
髋关节镜除了要观察中央室的结构，还要观察外周室的结构。外周室是指在关节囊内、髋臼、盂唇外围的结构，也就是我们平常所看的股骨头颈结合部的这部分。入路可以保持原来的入路，需要放松牵引屈髋45°，变换体位来做下一步外周式的操作。
作者结语
髋关节镜最常见入路有两个：前外入路和中前辅助入路。 入路建立前对髋关节施加牵引，仰卧位牵引时髋关节（内收外展方向）中立位，屈髋大概10°~20°，足部要极度内旋。 入路建立后关节囊切开很重要，重点观察中央室和外周室的结构。
END
下期预告
2020/4/17
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