菁讲：颈椎病手术前医生应该怎么看片子？

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本期内容导读

本次课程介绍了颈椎病手术前应当做哪些检查，不同检查的目的不一样，并给我们传达不同的信息。只有读懂片中的细节，才能够真正了解患者的真实情况，为设计手术方案做充分的准备。

本期嘉宾

  周非非  

中国骨科菁英会脊柱专业会员

北京大学第三医院

学习笔记

01

应该什么时候看片子？是上来就看？还是先问病史和查体？

脊柱外科医生是在给人看病不是给片子看病，所以一定要先详细的问病史和查体。病史、查体完成后，病人就会以一个非常鲜活的形象印在脑子里，在问病史和查体的过程当中也会发现很多问题，带着这些问题，再去影像学资料里寻找答案就更加有针对性。
02做手术之前X光片、CT、核磁都要有吗？能不能少一个？

答案是否定的。

病人的X光片、CT及核磁，会给我们完全不同的信息。X光片可以看到病人曲度不好，有明显的退变。CT可以看到病人没有明显的后动脉骨化，但是有很明显的后骨刺。核磁才能看到C4/5有一个巨大的椎间盘突出。而如果我们忽略了其中任何一个检查，都可能会漏过这些信息。

03现在核磁和CT越来越普及，是不是可以跳过X光片直接看核磁和CT？答案也是否定的。如果跳过X光片，会漏掉很多重要的信息或者造成误导。比如说，做核磁和CT时，病人都是躺着做的。此时，颈椎的曲度实际上并不能真实反映出病人的实际情况，只有直立位X光片才能看到病人颈椎的曲度，而通过动力位的X光片才能看到病人在屈伸位下曲度的变化。04看片子前，应该有哪些知识储备？看片子之前我们应该有一些知识储备。比如说，颈椎病的病理损害有哪些？我们知道有直接的致压因素，比如椎间盘突出、韧带的骨化、后骨赘等等。还有间接的致压因素，比如椎管狭窄。椎管狭窄又分发育性椎管狭窄、退变性椎管狭窄等等。除此之外，这些致病因素通过什么样的机制导致颈椎病？无非包括压迫和不稳定。
因此，这些知识一定要印在脑子里面，才能在片子上找到需要的细节。今天跟大家分享几个比较重要的点。

01

椎管的测量

pavlov比值是指，椎管的中矢状径与上椎体的中矢状径所得出来的比值，这个值在欧美人群当中的临界是0.82。如果小于0.82，这个病人就是发育性椎管狭窄。

pavlov比值

但是，欧美人群的椎管跟中国人的椎管是完全不一样的，中国人的椎管从发育上来说比欧美人群小，党耕町医生在上个世纪90年代做了我国人群的调查，得出我国的pavlov比值的临界值是0.75，也就是说椎管的中矢状径比椎体的中矢状径如果小于0.75，就应该诊断为发育性颈椎管狭窄，而发育性颈椎管狭窄是我国脊髓型颈椎病非常重要的病理基础。

现在核磁越来越普遍，椎管狭窄的测量是在原来核磁不普及的情况下，在X光片上测的。现在核磁上有一个非常明确的核磁指标，叫脊髓压缩比。用在横断面上，脊髓的前后径除以脊髓的左右径所得出来的一个比值。正常人比值应该大于0.42，如果病人核磁的前后径比左右径小于0.38，就可以诊断为脊髓型颈椎病。

压缩比（compression ratio，CR）

02

稳定性的评估

颈椎不稳定的诊断

我们不仅要关注病人C4/5棘突之间在屈伸位上的变化，同时，还要关注小关节关节面的相互关系。

下图是一个很明显的C4/5不稳定的病人的片子，我们可以看到从过伸到过屈病人的小关节关节面的成角变化是非常明显的，这也是病人颈椎不稳定的一个很重要的辅助参考资料。

棘突的变化小关节突关节面的变化

颈椎的曲度

我们很关注颈椎的曲度，前凸、后凸或变直，可能对我们选择手术方式有非常重要的影响。

颈椎的曲度有很经典的测量方法，例如，Cobb角的方法、椎体后缘连线夹角的方法等。但需要强调的是，颈椎后凸的临床意义跟胸腰椎后凸是不一样的，有研究发现，超过40%的所谓的正常人在X光片上颈椎是后凸的，而这些病人没有任何的临床症状。所以，只有后凸到很大的角度时，才可能继发出相应的神经功能障碍。

因此，颈椎后凸并不等于疾病，也并不等于说是我们做后路的绝对禁忌症。

03

矢状面平衡

除了颈椎的曲度、局部的曲度以外，最近我们更加关注评价患者的矢状面平衡。在颈椎的矢状面平衡的各个参数里有两个是非常重要的。

C2~C7的SVA

C2~C7的SVA是指从C2的中心垂线与C7的后上角垂线之间的距离。对C2~C7的SVA临床意义也有相应的研究，如果C2~C7的SVA超过了4cm，病人的神经功能的障碍和主观生活质量的评价都会有明显的相关性，这是我们需要牢记的一个指标。

T1的倾斜率

T1的倾斜率，也就是T-1 slope。T-1 slope的意义是随着我们年龄的增大，生理性的退变会导致胸椎的后凸也逐渐变大。胸椎后凸变大，T-1 slope增大，随之而来颈椎的代偿就是颈椎的前凸增加，这样才能满足于应力的分布，使矢状位的前移得到代偿，最重要的是让人的视线能够维持水平。

所以，颈椎的矢状位平衡一定要放在全脊柱的大范畴里面去考虑，而不是局部去考虑它会有怎样的变化，又会不会有什么绝对的影响。

比如，我们遇到一个病人，就一定要完善地去评估他的影像学检查。

他的中立位X光片，颈椎有一个比较明显的C3/4的后凸，他的过伸、过屈位可以看到在过伸位的时候，后凸能够得到一个相应的代偿，我们就说它不是一个僵硬性的后凸。

再看病人的CT，矢状位重建可以看到椎体的后方有明显的后纵韧带骨化形成，同时看到椎间隙水平，病人椎间盘突出还伴有纤维环的钙化。核磁也可以看到C5/6阶段有明显的脊髓压迫，而且，C6/7阶段还能看到很明显的偏左侧的椎间盘突出等等。

这些都建立在对病人详细询问病史和体格检查的基础上，才能在片子上去寻找这些特点到底在病人身上有什么明显的价值。

寻找致病因素，透过现象看本质。读出病情的演进过程，让片子活起来，结合病史和查体来进行诊断才能给出恰当的治疗方式。

作者结语

• 要结合患者体格检查、病史去分析影像学检查。

• 通过直立位X光片可以看到病人颈椎的曲度以及矢状面平衡情况，通过动力位的X光片可以看到病人在屈伸位下曲度的变化。

• CT可以看到韧带骨化。

• 核磁共振可以看到颈椎节段神经的压迫。

END

下期预告

2020/4/22

菁讲 | 儿童股骨头坏死的现代治疗：我们还在盲人摸象吗？

——COEC小儿骨科专业执行委员 张中礼

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