菁讲：股骨粗隆间骨折——术前如何有效摆放牵引体位？
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本期内容导读
本期课程中，来自上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科的龚伟华医生就“股骨粗隆间骨折——术前如何有效摆放牵引体位？”为我们做了详细的讲解。
主要内容包括：术前牵引体位的摆放、牵引下如何复位、C臂机的摆放、侧卧位手术相关问题等方面。
本期嘉宾
龚伟华
中国骨科菁英会创伤专业会员
上海交通大学医学院附属第九人民医院
学习笔记
早年，伽玛钉刚刚引入中国时推广并不十分顺利。我还记得10年前去云南工作时，当地的医生都觉得用头髓钉系统治疗股骨粗隆间骨折难度太大了，还不如直接用DHS简单、方便，主要原因在于很多医生都认为牵引复位置钉比较困难。今天，我们对手术过程中牵引复位这一环节跟大家一起仔细探究一下。 所谓细节决定成败，一个成功的手术离不开我们对每一个步骤的仔细把控。我们都知道头髓钉治疗股骨粗隆间骨折最关键的因素有两点：
如何通过有效牵引达到良好的复位
进针点的精确定位
这两点做到了，手术也就成功了一半，但这两点对我们术前的准备工作提出了很高的要求。
一台髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的手术，一个熟练的医生从切皮、置钉到手术结束，顺利的话，一刻钟左右就可以完成。但是，我们却经常要花费一倍，甚至两倍的时间用于术前的准备，最主要就是用于术前体位的摆放。而且，往往需要主刀医生亲力亲为。因为我们都知道前期完成的好，后期的操作反而简单了。其实，后期就是一个器械操作的问题。一般情况下普通的主治医生，甚至高年资的住院医生都能独立完成。
01
牵引床非常重要
没有牵引床，靠手术当中的助手牵引复位困难重重。
一般情况下病人全麻以后，我们把他置于牵引床上，第一件事情，我们就是要把骨盆放正。我个人的意见是可以稍微矫枉过正一点，也就是说，骨盆一定要放置在会阴柱，能够有效地顶在耻骨联合处，甚至可以稍微朝健侧偏一点，这样可以避免牵引使患肢内收造成骨盆的滑移。
接下来一个工作就是绑腿，要求我们必须牢固有效的固定。因为我们要知道，持续牵引下足拔出的力量是非常大的，万一手术时间长，持续的拔出力量有时候会造成患肢脱落的风险。我们就发生过一例手术当中由于脚没绑住，开了一半脚突然掉了下来，造成了医源性的软组织伤。我们有时候把脚绑住以后，外面在加用绷带，八字绑紧，真正做到万无一失。
然后我们习惯上在患侧的胸肋部也要放一个腰脱，进行固定。目的在于保持身体向健侧约20°~30°倾斜，腰托同时也能控制骨盆向患侧的旋转。
02
两个脚到底置于什么位置
后来，我们对部分病人采用截石位固定，腾出更多的空间满足侧位时C臂机的摆放。但是，截石位也有缺点，由于截石位缺少对侧肢体的一个牵引对抗，有时会造成术中骨盆的滑移，造成手术的操作困难。同时，有时候手术时间长了，截石位小腿一直压着，小腿有深静脉栓塞的风险。
03
牵引下如何复位
我们希望在牵引床的帮助下，恢复股骨近端的解剖结构，包括颈干角、前倾角。很多医生反映只要患侧肢体内收，颈干角就丢失了。其实，操作起来注意以下几点就可以了。
首先，我们还是遵循外旋外展牵引复位的原则。接下来请务必保持在牵引状态下内收，也就是说要一边内收、一边持续的适当牵引。我们可以利用牵引床上的螺旋牵引装置边内收、边牵引，内收大概20°~30°左右就可以，加上我们身体的前倾的20°~30°，整个的躯体和下肢之间的角度就有45°~50°，完全为我们进针点的暴露提供了很好的空间。
然后，我们再透视一下，确认颈干角有没有恢复。如果还是没有恢复，我们再重新上述的一些操作原则。
一般来说，通过上述的原则我们都能达到很好的解剖复位。有时候，前倾角的恢复比较复杂一些，我们可以通过一些辅助的方法，包括撬拨、提拉、牵引等方法，来达到患肢近端解剖复位的作用。以后我们再跟大家仔细讨论。
04
C臂机的摆放
C臂机就相当于手术医生的眼睛，如何摆放非常重要。
一般来说，在消毒铺巾前，我们直视下可以看到C臂机的位置，相对来说，调整比较方便。但是，消毒铺巾以后，暴露给视野就非常有限了。这时再做调整就比较困难。所以，术前必须做充分的准备，这样在手术实际操作过程中，就可以大大的减少手术时间，减少病人的出血。
特别要强调，C臂机与床一定要成50°的夹角，这样在侧位片上透起来就比较方便。接收器一般放于床的上方。因为，我们如果抬高床的话，接收器离患侧的肢体就比较近，术中就可以看到更大的范围，有利于操作。术前，我们可以先预览一下C臂机透视的情况。
如果，通过旋转C臂机的球管，能够比较容易地看到正位片和侧位片，就可以固定住C臂机，术中只需操纵C臂机的伸缩滑轨，旋转球管，就可以完成整个手术的操作过程。
05
侧卧位手术的问题
侧卧位手术有其优点，由于侧卧位髋部的软组织由于重力的作用自然下垂，大转子突出就比较明显，进针点暴露也比较容易，方便打钉子。
有的医生还认为，侧卧位时有利于骨折的复位。特别是对于某些长斜型的股骨粗隆下骨折，侧卧位有时候会达到骨折自然复位的目的，操作起来非常方便。另外，侧卧位时，肌肉的显露比较容易，暴露也比较充分，有利于手术的进行。
但是侧卧位无法满足患肢牵引的作用，不利于操作时骨折复位的维持。而且，透视也比较困难。
因此，选择位置的原则就是百花齐放、百家争鸣，选自己得心应手的方法是最重要的。
作者结语
牵引床非常重要。
病人全麻后置于牵引床上，首先要注意的是把骨盆放正，另外要注意脚绑住以后外面加用绷带八字绑紧。双脚早期一般选用剪刀体位，部分病人可采用了截石位固定。
牵引下复位要遵循外旋外展牵引复位原则，再在牵引状态下内收。
C臂机与床成50°的夹角，接收器一般放于床的上方，术前可以先预览一下C臂机透视的情况。
侧卧位手术有其优点也有其不足，选择得心应手的方法是最重要的。
END
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2020/5/6
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