菁讲：脆性骨盆骨折，到底要不要手术？
本期内容导读
本期课程中，来自解放军总医院第七医学中心的张建政医生关于脆性骨盆骨折是否进行手术，这一问题为我们进行了讲解。
主要内容包括：脆性骨盆骨折的特点、分类以及治疗等方面。
本期嘉宾
张建政
中国骨科菁英会创伤专业会员
解放军总医院第七医学中心
学习笔记
随着时代的进步，老年人的娱乐方式也变得丰富多彩，进而显著提高了老年人骨折的发生率，其中，脆性骨盆骨折的发生率也呈增长趋势。脆性骨盆骨折与老年髋部骨折一样，呈现发病率高、死亡率高、独立活动能力丧失率高（“三高”）的特点。
Park等人回顾了韩国2001-2014年收治的325例骶骨脆性骨折，平均年龄69.4岁，6个月死亡率9.8%，1年死亡率17.5%，3年死亡率25.5%。
随着我们对老年髋部骨折深入的认识和微创技术的发展，以及多部指南的推广应用，我们已经知道：老年髋部骨折无论稳定与否均推荐早期手术治疗。
而脆性骨盆骨折与老年髋部骨折具有相似的人群结构、相似的全身并发症，但目前由于理念与微创技术的限制，绝大部分骨盆骨折采用了保守治疗。
那么，为什么相似的人群选择截然不同的治疗方法？这需要我们先来分析下脆性骨盆骨折的特点。
01
脆性骨盆骨折的特点
骨盆退变表现
骨折部位不同于年轻人：老年骨盆退变的一个表现为关节韧带的钙化，表现在骶髂关节，耻骨联合关节间隙变小甚至融合，关节的稳定性增强。骨盆退变的另一个表现为骨质疏松，形成力学的薄弱区域，因此，最常见的部位为骶骨翼和耻骨联合两侧的耻骨支骨折。
常见骨折部位
呈现动态变化
骨折可能出现再移位或者新发骨折。由于骨质疏松，翻身等活动导致原来没有移位的骨折发生新的移位，或者骨质薄弱区域再发新鲜骨折，因此，老年骨盆骨折可能呈现动态变化。02
脆性骨盆骨折的分类
由于特殊的解剖特点和骨折类型，脆性骨盆骨折多为后环骶骨翼压缩骨折，前环移位的耻骨支骨折。
因此，常用的骨盆骨折分型，如基于损伤机制的Young-Burgess分型和稳定程度的Tile分型，并不完全适用于脆性骨盆骨折。
Young-Burgess分型或许能够指导手术的复位顺序，但Tile分型指导脆性骨盆骨折的效果有限。
Rommens和Hofmann回顾了2007年至2013年期间收治的245例低能量骨盆骨折，根据其影像学的形态特点提出了一种脆性骨盆骨折分型，即FFP分型。
分为轻度不稳定（FFP Ⅰ型）、中度不稳定（FFP Ⅱ型）、重度不稳定（FFP Ⅲ型）、极度不稳定（FFP Ⅳ型）四类。
03
脆性骨盆骨折的治疗
治疗原则
治疗方法的抉择应基于患者的全身情况、骨折的稳定程度和移位大小、疼痛评分和疼痛持续时间等。保守治疗虽然是主流的思想，但随着影像学及微创技术的发展，微创固定已经成为目前治疗的趋势和方向。
FFP分型
FFP分型是目前脆性骨盆骨折最常用的分型，也被认为是最具有指导价值的分型。Ⅰ型骨折：骨盆前环骨折，后环无骨折。Ⅰ型骨折属于稳定性骨折，推荐保守治疗。
Ⅱ型骨折：后环骨折但移位不明显。Ⅱ型骨折推荐保守治疗，但对于保守失败或者骨折再移位的患者，推荐微创手术治疗。
微创手术治疗示意图
Ⅲ型骨折：骨盆后环骨折，且有明显移位。Ⅲ型骨折属于旋转不稳定骨折，建议微创手术治疗，且需要同时固定前、后环。
Ⅳ型骨折：骨盆双侧后环，即左右侧，都有移位的骨折。Ⅳ型骨折属于极不稳定的骨折类型，需要双侧固定，同时前后环微创固定。
双侧固定，同时前后环微创固定示意图
新型微创技术
骨盆微创解锁复位架技术
经皮骨盆前环内固定支架，即INFIX技术
骶髂螺钉技术
前柱通道螺钉技术
骶骨成形术
骨水泥增强技术
这些新的技术的发展，为微创治疗脆性骨盆骨折提供可能。
作者结语
对于老年髋部骨折，无论骨折类型是否稳定均建议早期手术治疗。然而，对于脆性骨盆骨折，同样的老年人群、同样的合并症、同样面临卧床相关的并发症，治疗原则尚未形成规范的认识。
我们对于老年髋部骨折的认知过程，可能为脆性骨盆骨折的认知过程提供帮助。
微创手术必然是未来的趋势，但如何规范脆性骨盆骨折的治疗，提高对该类骨折的认知，研制微创复位固定的新技术，降低其致残、致死率，相信还是任重而道远。
END
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下期预告
2020/7/15
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——COEC关节专业会员 王卫国