天津护理质控中心护理质量指标的应用实践
中卫护研院信息咨讯小组
（张华甫 张琦 蔡诗凝 刘艳）
天津市护理质控中心于2014年启动天津市护理质量指标评价项目，并采用自愿申报的形式确定首批19所指标监测重点单位。为了让护理管理人员认识到科学质量评价的重要性，质控中心多次开展质量指标管理培训与研讨会，并结合天津市实际情况，组织科研、循证护理人员以及护理管理人员采用专家函询的方法确定天津市17项核心指标。其中年监测指标4项（全院与及病区床护比、护士学历比、临床护理岗位护士比），季度监测5项（离职率、锐器伤发生率、住院、门诊、急诊患者满意度），月监测指标8项（给药差错、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱发生率，呼吸机相关性肺炎、尿管相关泌尿系感染、中心静脉导管相关性血流感染）。
为达到数据统计的一致性，质控中心进一步明确指标定义、分子、分母及计算公式，并确定上报流程：责任护士负责分管病人数据采集，科室、护理部专职人员汇总后统一上报质控中心。为了达到数据提取便捷，住院总日数、住院总人数、出院总人数等均从医院信息系统直接提取。与不良事件指标相关事件信息、原因分析可从天津市护理不良事件上报系统直接提取数据。从2015年1月开始，19所重点按照指标监测频次开始上报指标数据。
护理质控中心深入分析医院上报数据，定期做指标数据及资料分析，进行并进行全市、重点医院、个体医院三个层面的反馈。全市反馈每年一次，重点结合单项指标上报数据，对照天津市护理不良事件上报系统，对高发事件、高危事件进行深入的原因分析，以报告形式反馈至全市，从宏观层面分析在质控管理层面存在的问题。重点医院反馈每季度进行一次，将19所重点单位数据总体分析及单项指标分析反馈至护理部。重点单位结合院内指标趋势图，对医院单项指标进行分析：通过市内、国内同行比较、判断可改善的空间。个体医院反馈随时进行，对于长期监测数据为“零”的医院做到真诚反馈、查找原因、鼓励上报。指标持续异常医院协助分析，组织专家给予专业指导，并激励持续上报，与其他重点单位共同分享改进经验。
通过为期一年的监测和分析，质控中心以均值±标准差的方法计算指标控制线和预警线，并反馈至医院参考。因每季度反馈的核心指标均为负性指标，因此更注重上限的控制。
经过持续的分析和反馈，重点单位逐渐意识到数据管理、目标管理在质量改进中发挥的作用，上报积极性也逐渐提升。至2015年底，第二批13所单位申请加入重点单位体系，目前已有31所单位参与质控中心敏感指标的监测。
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