DRG/DIP改革正在对医改格局、行业生态产生深远影响
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HC3i导读：
DRG/DIP改革正在对中国医改整体格局、医疗医药行业生态产生重大而深远的影响。
国家基本医疗保险制度建立以来，主要实行按项目付费。项目付费因其简便直接，适应制度初建时期特点，但因其管理较为粗放，易出现过度医疗等缺点，导致医保基金使用绩效不高，影响了群众获得感，亟须加以改革。国家医保局成立之前，一些地方探索疾病诊断相关分组（DRG）付费、病种分值（DIP）付费等支付方式改革，积累了一些经验。2018年国家医保局成立以来，全面推进DRG/DIP改革，已完成首轮三年试点，101个国家试点地区全部进入实际付费阶段，初步显示出医疗机构内部管理加强、运行机制改变，群众就医便捷性改善、费用负担减轻、满意度提高，医保管理手段加强、基金使用绩效提高等积极效果，正在对中国医改整体格局、医疗医药行业生态产生重大而深远的影响。当然也出现一些苗头性问题。本文侧重分析预期效果。
参保人获得感不断增强
以人民健康为中心，是医改的根本出发点。三医领域所有改革都必须服务服从于这一出发点。医保的合法性在于代表参保人员利益，医保支付方式改革成效的核心评价标准必须是参保群众的获益情况，包括当前获益和未来获益，直接获益和间接获益。从101个试点地区试点情况看，普遍产生了群众就医费用负担减轻、便捷性改善、满意度提高的预期效果。
一是就医费用负担减轻。主要表现为患者自负水平普遍得到控制甚至有所下降。如患者自负率改革前后相比，广西降幅13.35%，天津市试点医疗机构下降2.5个百分点，宜昌市下降1.05个百分点。青岛市非试点医疗机构次均费用上涨10.32%，个人负担上涨5.34%；试点医疗机构则分别下降5.12%，11.22%。金华市改革以来已为全市群众就医减负4.1亿元；其中2021年全市次均住院费用为9925元，比2021年下降184元，减轻参保人医疗负担2.4亿元。重庆市患者自负费用降低587元，下降7%。邢台市2021年第一至第三季度按项目付费参保人员平均自付费用为5058元，第四季度按DIP结算的参保人员平均自付费用为4447元，下降611元，下降比例为12%。固原市职工和居民医保次均费用分别降低3%、0.3%，平均报销比例分别提高1.4%和1.5%。
二是就医便捷性改善。主要体现在促进分级诊疗上，而这又是通过DRG/DIP改革特有的设置基础（基层）病种、实行同城同病同价的机制来实现的。基层病种同城同价，使大医院失去收治这类病人的积极性，抑制了大医院的虹吸效应和“大小通吃”现象。如泰州市从970个DRG病组中筛选出了BT25等20个临床路径变异率低、费用稳定、医用耗材关联度高的基础病组作为无差异系数病组。宜昌市DIP付费在核心病种中选择了204组适合二级及以下医疗机构诊治的病种作为基层病种，在不同级别的医疗机构间实现同病同价。厦门市建立基于疾病难度系数和危重程度的调整机制。石嘴山市确定370个基层病种。哈尔滨市在临床路径清晰的常见病、多发病组中设立了23个分级诊疗病组。无锡市设定了25个基础病组，均为权重较低、临床路径明确的常见病、多发病，采取最低档费率，全市同病同价结算。
基础（基层）病种引导医疗服务提供方行为的作用也初步显现。如烟台市八家试点医疗机构同等费率病组入院同比下降9.2%。潍坊市向基层医疗机构多支出1.46亿元。宜昌市2021年DIP清算中，三级医疗机构开展基层病种的结算率为87.41%，二级医疗机构基层病种结算率为101.77%，而一级医疗机构达到了123.83%。无锡市2019年—2021年，三级医疗机构基层病种从11.37%下降到9.85%。文山州三级医疗机构2022年1月—6月收治基层病种294例，同比减少995例，降幅76.5%。
三是就医满意度提高。武汉市的经验表明，群众满意度提高体现在三个方面：首先，医疗负担进一步减轻，参保人员住院费用和住院时长持续下降，有效降低参保患者就医的经济成本和社会成本，群众获得感增强；其次，服务体验进一步提高，基于规范的临床路径管理的DRG付费，在保障参保患者医疗质量安全的同时，减少了过度诊疗和不合理支出，群众就医满意度不断提升；再次，就医均等化进一步体现，DRG付费促成全市医疗机构同病同治同价，在保障群众就医服务可及性的同时，更好地体现了公平性和均等化。综合起来看，支付方式改革对分级诊疗的促进作用，更具有战略性和根本性意义。
医保基金使用绩效显著提高
群众健康需求的无限性和服务供给的有限性、资金保障的约束性，是医保必须面对的基本矛盾，经济新常态、人口老龄化更是进一步加剧了这一矛盾。这就要求中国医保必须不断加强管理、创新管理，不断提高有限医保基金的使用绩效，更好满足参保人员的医疗保障需求。试点证明，DRG/DIP改革是有利于医保实现这一目标的。
一是基金可持续性增强。自启动DRG/DIP改革以来，金华市年均医保基金支出增长率控制在6%—8%之间，较改革前的14%大幅下降。西宁市2022年1月—5月试点医疗机构次均住院费用职工和居民同比降低了9.72%、8.62%。邢台市2021年第一至第三季度按项目付费的次均费用为10299元，第四季度按DIP结算的次均费用为8510元，相较于前三个季度费用下降了1789元，下降率为17%。沈阳市建立全市住院总控与目标性总控的“双控管理”机制，住院率逐年下降，付费前住院率29%，2018年、2019年、2020年、2021年分别降至26%、22%、16%、18%。
一些地区基金超支局面得到扭转。如临汾市通过支付方式改革工作的引导，叠加总额管理、分级诊疗、带量采购等管控措施，2020年城乡居民医保基金累计结存7342万元，2021年增加到2.17亿元，一举改变了该市过去两年城乡居民医保基金收不抵支的局面；2021年全市22家试点医疗机构DRG统筹基金支出为10.83亿元，对比上年同期统筹基金支出减少1.51亿元，例均费用降低1001.61元。武汉市2021年全市均费增长率同比下降6.32%，三级医疗机构下降9.15%，医保基金也改变了过去收不抵支的被动局面。
二是基金结算率整体提升。以前受基金总额不足影响，一些医疗机构可分配到的医保基金预算额度小于机构实际发生额度，于是年底产生了所谓的“医保欠费”，医疗机构由于医保总额用完推诿医保病人、拒收医保病人的现象也时有发生。支付方式改革后，原来大量浪费、过度使用的基金节省出来，基金结算率大幅提升，一些地区基金预算不足的局面明显改观，极大缓和了医保患三方矛盾。2021年武汉市住院统筹基金支付率为94.6%，较2019年提高1.6个百分点；武汉市第一医院更是从2019年的85%提高到2021年的近98%。
三是医保引导作用明显加强。除前面提到的引导分级诊疗，医保的引导作用还体现在引导适宜医疗技术、药品耗材合理使用等方面，主要通过“结余留用”机制引导价值医疗。宜昌市将DIP最终决算支付金额及实际记账金额的差值作为医疗机构“结余留用”奖励，促进医疗机构以收入为中心向以成本为中心转变，回归价值医疗本质；落实集采结余留用政策，集采结余通过DIP留给医疗机构。
引导作用需要激励约束机制来保证，而激励约束又是以完善对医疗机构的评价考核机制为基础的。如湖北省医保局出台政策明确七大类31个指标，引导医疗机构完善绩效考核。无锡市制定DRG专项考核办法，从综合管理、医疗服务能力、医疗服务效率、医疗质量、医疗行为、结算清单数据质量、患者满意度等七个维度对DRG付费医疗机构进行专项考核，与年终清算挂钩，建立激励约束机制。宜昌市建立贯穿数据管理、预算管理、目录管理、病例评审、监督管理、绩效考核全过程的配套管理制度。厦门市建立DIP付费监测指标体系和预警风险沟通机制，每月将全市DIP运行情况横向纵向进行服务行为分析，让医疗机构心中有数。
四是医保管理能力增强。首先是专业能力提升。目前中国DRG/DIP改革已成为重要的行政行为，不再限于单纯的学术研究，也不是小范围试点试验，必须迅速提高职能部门履职能力。晋中市提出“试点不做旁观者，改革不丢主导权”，在组建本地专家库的同时，强化医保部门的职能作用，从领导到工作人员加强学习，增强对DIP的了解掌握。其次是管理手段丰富。DRG/DIP特有的分组、系数、权重、费率等调节机制，极大丰富了医保部门管理维度。沈阳市利用权重调整机制，引导鼓励三级医疗机构收治重症复杂手术、控制轻症。辽源市建立系数管理机制，为每个病种单独设立医疗机构等级系数，对13个病种实行分值系数调节，既尊重历史事实又体现公平公开。淮安市建立加成浮动系数机制，应对低标入院、分解住院、诊断升级。云南省医保局组织150余名临床专家开展DRG付费测算，权重谈判，建立多方参与、相互协商、公平公正的谈判机制，上调96个权重，下调135个权重，谈判后整体权重由358.38万降至349.78万，降幅2.4%。
医疗机构内部运行机制改变
医疗领域最大的特点在于信息不对称，医疗服务供方具有服务支配权。建立医保制度的目的，不仅在于通过大数法则分散参保人罹患大病时的费用负担风险；更在于建立管理和约束机制，面对相对强势的医疗服务机构和医药产业部门，最大限度增强参保人员话语权，实现参保人利益最大化。普遍认为，目前中国医改的难点和焦点在于供给侧改革，重点又在于改变占主导地位的公立医疗机构运行机制，建立现代医院管理制度，逐渐淡化逐利动机回归公益性，同时改变粗放式扩张式发展路径，加强内部管理，实现高质量发展。试点证明，DRG/DIP改革有利于促进医疗机构的这一改变。
一是医疗水平提升。主要体现在CMI提高上。如临汾市2021年启动实际付费，22家试点医疗机构整体CMI值从1.09提升至1.15，时间消耗指数和费用消耗指数分别从1.00降到0.94，从1.04降到0.92。武汉市2021年全市162家试点医疗机构CMI为1.1992，较2020年提高12.39%。新疆和兵团试点医疗机构CMI值从0.9201提升至1.1739。在促进重点学科发展方面，哈尔滨市依据资源消耗结构合理性、疾病诊治难易程度和医改政策导向等因素，在重点学科及疑难手术病组中设立了57个重点激励病组，通过专家论证谈判，确定付费费率及支付方案，引导试点医疗机构集中自身优势学科，兼顾学科成长与分级诊疗机制。
二是规范诊疗行为。首先是规范了病案管理。病案管理规范化既是医疗机构主管部门的要求，也是医院精细化管理的需要，但长期以来进展不够理想。DRG/DIP付费极大促进了这一进程。重庆市医科大学附属第二医院配合DRG支付方式改革，全面提升病案质量，加强成本管理，调整运营模式，病案合格率达99.64%，优秀病案首页提升至98.52%。其次是更重视临床路径管理。重庆市医科大学附属第二医院以临床路径为抓手强化成本管控，将临床路径建设纳入科室目标考核，将原本纳入临床路径管理病例数占总出院人数（覆盖率）从30%提高到50%。玉溪市人民医院积极推进临床路径管理，规范医师诊疗行为，2022年出院病历入径率达83.57%。
三是改革医疗机构运行机制。在DRG/DIP为医疗质量和医院管理提供了科学、可相互比较的分类方法改革引导下，进一步引导医疗机构控制成本、调整收治病种结构，开展精细化管理。吉林省医保部门认为，DRG适用于绩效管理和成本控制的特点被医疗机构成功“解锁”。厦门市医保部门介绍，医疗机构对DIP付费非常支持，普遍认为至少有两大利好：在促进医院加强内部管理的同时，促进医院收治疑难病患者、提高医技水平。无锡市人民医院认为，DRG综合考虑疾病诊断、手术治疗操作和个体特征，将临床诊疗过程相似、医疗资源消耗相近的病例分为一个DRG组病组，权重、CMI、时间消耗指数等指标为治疗方式性价比在不同科室之间提供了横向可比性，给医院学科建设提供了新思路。
不仅如此，DRG/DIP还改变了以往医务人员收入与收费项目挂钩，由科室单独核算的薪酬分配方式。重庆市医科大学附属第二医院引入DRG总权重或CMI值等关键性指标进行绩效薪酬分配，提高了精细化管理水平。佛山市第一人民医院变被动管理为主动参与，成立由院长亲自抓的医保管理委员会，重新修订院内绩效考评机制，通过入组率、CMI、费用消耗率、时间消耗率等指标，纵横对比，考核科室工作客观清晰有力。六盘水市人民医院依托DRG管理工具的三个维度（医疗服务、医疗效率、医疗安全）、六个指标（DRG组数、RW总权重、CMI病例组合指数、时间效率指数、费用效率指数、低风险死亡率），在临床科室建立健全了“优劳多得、优绩优酬”的科学评价体系，绩效向临床一线及风险高、技术难度大的科室和岗位倾斜，大幅提升了医务人员参与改革工作的积极性；2021年，医院职工人均收入增幅8.1%，切实调动了医务人员积极性。
四是经济上受益。主要通过“结余留用、超支分担”的管理机制实现。2020年，无锡市城镇职工、城乡居民医保分别有14家、7家医疗机构结余，结余留用金额1.74亿元、1524万元，医保支付率同比提高5.72个和8.56个百分点；2021年分别有17家、14家医疗机构结余，结余留用金额2.24亿元，医保支付率同比提高2.12个和12.73个百分点。2021年，杭州市试点医疗机构结余留用3.54亿元。同年，武汉市619个病组有医疗机构存在节余留用，涉及155家医疗机构，节余留用金额最多的医疗机构盈余855万元。重庆市付费医疗机构总体基金补偿比从95.07%提升至130.62%，总体收入补偿比从98.17%提升至111.4%。宜昌市2021年6月—11月，医保统筹基金结算率100.87%。
从具体医疗机构看，玉溪市人民医院基于DRG支付结果开展绩效考核奖惩，与2017年改革前相比，2021年平均住院日下降0.51天，药占比下降8.17%，耗占比下降3.97%，住院次均费用下降16.2%，但医疗服务收入上升6.9%。佛山市第一人民医院近三年合计结余1亿余元，较“医保支付定额时代”明显改观。
医药创新发展得到支持
医药产业是重要的朝阳产业，在很多地方都是支柱产业，不仅影响着人民群众的健康水平，而且还直接影响我国的国际竞争力。长期以来，我国高端药品、高值医用耗材、高端医疗仪器设备等大量依靠进口，提升医药产业创新发展能力和国际竞争力刻不容缓。医保同时依赖医疗服务和医药耗材生产两大供方，这两个供方之间是既竞争又依存关系。从竞争关系看，医保预算额度一定的情况下，医疗服务和药品耗材所获医保预算表现为此消彼长的关系；从依存关系看，药耗使用和医生诊疗行为相互依存，且诊疗行为占主导地位。
医保支付方式改革应兼顾两个供方利益，保证两个供方的反应符合改革方向和目的。近年来，中国医改聚焦医药领域力度较大，尤其是药品流通领域改革，如两票制、集中招标采购、国家谈判等，一定程度上净化了行业生态，取得了较好的成效。如今，DRG/DIP改革正在全方位、全过程、全环节地触动两个供方利益，影响其行为。除了前面分析的对医疗机构收益和管理等方面的影响，改革对医疗、医药领域的创新发展也具有积极的促进作用。
一是支持新技术使用。主要通过权重、系数、费率等设置引导来实现。如临汾市开展梯级高倍率设置，保证新技术不因DRG付费受抑制，缓解推诿重症病人。淮南市建立评价与争议处理机制，2021年通过专家审核评议，大病单议29份，补偿医疗机构共计43万元；危急重症补偿132份，补偿医疗机构309万元。
二是促进中医药发展。如广东省中西医并重推进DRG/DIP支付方式改革取得实效，实行中医与西医病种同病同治同价。河南省组织专家遴选出20种中医优势病种，探索中西医同病同效同价。固原市确定25种中医优势病种，给予病种分值系数加成的倾斜政策。石嘴山市确定30种中医优势病种，在等级系数上给予加成。攀枝花市将外痔病、肛肠病（混合痔病）、骨折病、异位妊娠病属未破损期等九个传统中医药治疗的病种按照疗效对应DRG病组等值付费。
来源 | 中国医疗保险
作者 | 黄华波 国家医保局医药服务管理司
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