尘埃————《精神分析诊断》 第11章 抑郁和躁狂型人格（1）

作者：南希·麦克威廉斯

译者：鲁小华 郑诚等

本章主要介绍受抑郁动力驱使的人格类型，同时简要介绍以否认防御为特征的被称为躁狂、轻躁狂和躁郁的群体。后者对待生活的态度与抑郁患者的潜意识动机正好相反；尽管如此，他们的人格结构特征、期望、希冀、恐惧、冲突和潜意识观点都和抑郁患者如出一辙。很多人都曾体会过躁狂和抑郁情绪交替的感受；当这种情况达到精神病性程度时，包括幻觉妄想和自杀倾向，我们习惯于称之为“躁郁症”。但也有许多人的躁狂状态—心境恶劣循环并非严重到精神病态和较少伴有自杀冲动，我们多半将其视为双相障碍。

按照病情严重程度可分为抑郁相、躁狂相及循环出现两者的躁郁双相。Kernberg（1975）认为轻躁狂型人格者由于常常使用否认这种原始性防御，因此被归为边缘状态。但若诊断边缘状态，需有证据表明个体的性格问题已严重到人格障碍程度，否则，只能诊断为个体性格的边缘特征。轻躁狂个体虽然惯用否认机制，但其认同整合和自我观察能力均与边缘状态者大相径庭。

抑郁型人格

DSM-III的编者选择将所有抑郁和躁狂状态都置于心境障碍栏目之下（参见Frances和Cooper，1981；Kernberg，1984），这种归类法造成了公众对抑郁心理的片面认识。这种分类仅突出了抑郁情感中恶劣心境这一面，而实际上，抑郁心理中想象、认知、行为和感觉等成分也同等重要。这一分类中还废弃了反映临床医生长期经验积累的诊断名称——抑郁型人格障碍。这样容易误导临床治疗师忽视抑郁人格者特有的内心体验，这些体验甚至早在他们发展为抑郁状态之前就已存在。据我所知，制定这一分类的DSM-III小组成员或多或少与制药公司关系密切。我并非暗喻他们收受贿赂，但关系过密无疑会从潜意识层面影响到“科学”决策的形成。医药公司一般倾向于将各种精神疾患阐释为相互独立的某种障碍，很少愿意把它定义为相对稳定的人格类型，因为后者很难对药物产生良好的反应。

我们很多人都曾不幸遭受创伤而形成难以愈合的悲痛，表现为明显地缺乏动力、失去快感（即无法享受乐趣），或是植物神经紊乱（进食困难、睡眠障碍或自我调节失常），这些都是抑郁障碍的表现。弗洛伊德（1917a）是首位将抑郁（“忧郁”[melancholic]）状态与正常的哀伤反应进行比较的学者；他观察到这两种状态之间存在显著差异：在哀伤情境中，人们会体验到外部刺激作用（如，丧失重要他人）的逐渐减弱；但在抑郁状态下，人们会认为自我正在消融或毁灭。哀伤，犹如潮来潮往，个体在痛苦间隙尚表现如常。但抑郁则像漫长冬日，贫瘠、毫无生气。哀伤可能会随着情绪的缓解而逐渐平复，但抑郁却始终萦绕于心、绵延不绝。

从这一点看，抑郁与哀伤是互相对立的；哀伤使人在丧亲或重创之后情绪跌入谷底，但不至于陷入沉沦。而抑郁性的认知、情感、意向与感觉会以隐蔽、有序、缓慢而持久的形式浸润于我们当中具有抑郁型人格的个体身上（Laughlin，1956，1967）。考虑到本书的特定读者——心理治疗师——有相当一部分人的人格中具有抑郁特质，因此“我们”这种措辞其实颇为贴切（Hyde，2009）。这也使我们对悲伤更容易产生共情，对维护自尊更容易理解。也使治疗师更敏感于亲密关系和丧失的痛楚，这种人格特质，也使治疗师倾向于将治疗成效归功于来访者，而将失败归罪于己。

Greenson（1967）将抑郁性敏感特质与成功治疗师的特征进行比较之后，矫枉过正地提出：经历过重度抑郁的治疗师，在疗愈他人的过程中才更加得心应手。Greenson顺理成章地将自己归为抑郁谱系中比较健康一端的典型例证，与他齐肩的还有许多经历痛苦磨难的历史名人，比如亚伯拉罕·林肯。谱系另一端则是妄想与自罪兼备的抑郁症患者。年复一年的治疗对他们毫无起色，他们始终坚信得到拯救的最好方式即是毁灭自己。直到抗抑郁药物问世，这一情况才得以好转。

自写作本书第一版时起，我对Sidney Blatt在抑郁亚型方面的研究（Blatt，2004，2008；Blatt和Bers，1993）有了更加深入的理解。简言之，Blatt探索了不同抑郁状态个体的内部体验和治疗需求。其中一种抑郁状态是“我不够好。我有缺陷，我自作自受，我就是罪恶（‘内摄’型）”。另一种抑郁状态是“我很空虚，我很饥渴，我很孤独，关心我吧”（“依赖”[anaclitic]型，源自希腊语“依靠”[to lean on]）。1994年本书第一版中，我把抑郁人格更多地归为内摄类型；而将依赖人格视作一种独立的人格类型或人格障碍。在再版中，我尽量兼顾这两种特征的抑郁亚型，并在治疗部分将两种亚型一并讨论。

Blatt（2008）对抑郁的两极性进行探讨之后，将抑郁划分为“自我界定”（self-definition）和“人际中的自我”（self-in-relationship）两种极性倾向。人们都有自我肯定和通过与人建立关系而体验自我的习性。精神健康的标准之一便是能够在两者之间灵活切换。自恋人格者即是顾此失彼地要么偏向浮夸（自我界定）、要么偏向耗竭（人际中的自我）——无论是通过贬低他人还是渴求关注。抑郁人格者也是如此，常常有失偏颇。人格研究小组在撰写《精神分析诊断手册》（PDM小组，2006）时发现，临床中长期观察到的人格亚型完美地印证了Blatt的两极性假说。我们将在后续部分继续探讨他的极性分类学说。

抑郁者的驱力、情感及气质

通过对家族调查、双生子和领养儿的研究（Rice等，1987；Wender等，1986），我们确认抑郁特质可以经由遗传获得。抑郁症显然在某些家族中尤为高发。但人们至今仍未能准确评估抑郁的遗传度，也无法测定抑郁症的亲子间以何种行为方式进行代际传递。对哺乳动物的研究结果提示：幼子在丧失母爱或遭受排斥后的反应模式，与人类的抑郁状态十分相似（Panksepp，2001）。创伤事件和伴随的情感、认知和躯体体验，将作为认知原型固定于个体的早年记忆之中，对大脑功能产生永久的影响。这种影响还可能会在个体下一代的身上重现，经过大脑复杂结构的处理，看似简单的遗传因素，演变为复杂的人类行为。

依据弗洛伊德（1917a）的推测，Abraham（1924）提出：早年的丧亲体验是个体产生抑郁心理的基础。经典分析理论认为，如果婴儿受到过度满足或是遭受剥夺，将会固着于这一心理发育时期。因此人们最初将个体抑郁归因于过快、过早地断奶，或早年遭遇了超出其应对能力的某些挫折（参见Fenichel，1945）。抑郁者表现出的“口欲期”特征，对上述归因理论影响颇大；很多抑郁者的体重超标、酷爱进食、吸烟、喝酒、倾诉、亲吻，追求口欲的满足。还倾向于用食物和饥饿来比喻自己的情感体验。至今仍有人坚信：抑郁源于口欲期的固着，或许这种猜测更多是出于直觉，而非事实上的理论依据。一位督导曾告诫我，我之所以认为来访者都充满渴求，其实是我将自己的抑郁倾向投射到他们身上。自那以后，我开始能够区分两种不同的来访者，一种是需要从情感上给予哺育，另一种则需让他们学会自给自足。

早期动力学理论关于抑郁形成的解释，是驱力理论用于解释临床现象的典范，也被人们广为接受。弗洛伊德（1917a）注意到，人们在抑郁状态下容易将负性情感投注到自身而非他人，他们憎恨自己的程度远超出自己的实际缺点。用性驱力和攻击驱力来解释这种心理机制，上述现象即被描述为“自我虐待（攻击）”或“转向内部的愤怒”。弗洛伊德的这一解释在临床实际中很受欢迎，受到同道们的热捧。他们开始努力帮助来访者识别自己的愤怒的来源，以便于扭转抑郁的病理性过程。但之后的理论家们开始质疑，个体为何会将愤怒转向自身，以及这样的转向自身又具有哪些功能性获益。

这种攻击自身的模式与临床观察结果抑制，即抑郁者的愤怒很少事出有因或自然而然。他们容易内疚，内摄型抑郁人格者尤为如此。这是一种能部分意识、自我协调、广泛存在的负罪感，与偏执者具有否认和防御性质的内疚有所不同。例如，作家William Goldman曾经这样冷嘲热讽：“若我被指控为莫须有的罪责，我也想知道自己该如何忘掉它。”抑郁者却会刻骨铭心地记得自己的每一项过失，脑海中乐此不疲地追忆曾经的瑕疵，而对自己的善举却熟视无睹。

忧伤（sadness）是情感依赖型抑郁的主导感受，是抑郁者的另一种主要情感。邪恶与不公会令他们无比烦恼，但他们很少像偏执者那般愤世嫉俗、像强迫者那样反复申述，或是像癔症者那种怨天尤人。在公众眼中，抑郁人格者的忧伤是如此明显，就连专业领域也几乎将“忧伤”与“抑郁”画上等号（Horwitz 和Wakefield，2007）。但实际上，许多抑郁人格者并无心境恶劣等症状，且忧伤与抑郁在理论层面也相互排斥，因此上述等式其实并不成立；不过，有着抑郁特征的个体即使心理上很坚定，面对敏感的倾听着时，也难免败露深藏的愁绪。

Monica McGoldrick （2005）对爱尔兰人的描述可谓精彩绝伦，他称这一民族“心中有歌，眼中含泪”，恰如其分地捕捉到了整个族群亚文化氛围中的忧郁特质。抑郁人格者常常将憎恨和批评指向内部而非他人，对他人的过失通常持谅解、敏感和同情的态度。所以除非抑郁状态特别严重，他们多数还是讨人喜欢且值得赞许的。他们克己奉公，珍惜与人的关系，因此是自然的模范来访者。我将在后面的部分介绍如何防止这些特质造成对他们自身的伤害。

 （待续）