尘埃————《精神分析诊断》 第11章 抑郁和躁狂型人格（3）
作者：南希·麦克威廉斯
译者：鲁小华 郑诚等
抑郁者的自体
内摄型抑郁者坚信自己品质恶劣，常常为自己的贪婪、自私、好斗、虚荣、傲慢、愤怒、妒忌和淫欲而悔恨不已。他们认为这些自然的体验不仅堕落而且危险，担心自己天生就是社会的一颗毒瘤。这种焦虑多少带有口欲期的意味（“我担心我的欲望会毁掉别人”），或是肛欲期的延续（“我的蔑视和暴虐是极其危险的”），或是具有俄狄浦斯期的特征（“我想要竞争而击败情敌，这简直是无耻至极”）。
抑郁者因为缺乏机会哀伤生活中的丧失，所以只能归罪于自身导致了客体的离去。所以每逢受到排斥，他们会潜意识地加倍诅咒自己该遭报应，同时担心自己一旦劣迹败露，众人将避之不及。他们努力想要“改卸归正”但又害怕暴露恶念，遭人唾弃。我的一位来访者曾向我吐露，她年幼时希望弟弟死去。当她这样告诉我时，坚信我会因此拒绝再为她治疗。和许多久病成医的来访者一样，她也能够意识到这类愿望不过是童年期心理的转移，但她仍会对他人可能的谴责惴惴不安。
内摄型抑郁者的内疚常常难以揣摩，而且根深蒂固，映衬出的是人类复杂而邪恶的本能欲望，但抑郁性内疚也会伴有妄大和自负。部分精神病性抑郁者会认为自己是世界灾难的罪魁祸首，警察也常常接到偏执型抑郁者的来电，声称他们应对某件广为人知的罪案负有责任，实际上子虚乌有。即便是机能正常的抑郁性格的成年人，有时心中也难免浮现出类似的想法。他们相信“恶有恶报”。内摄型抑郁者甚至会产生悖理的自命不凡：“我是罪恶之首”。
由于内摄型抑郁者坚信自己罪大恶极，所以通常特别敏感。小小的批评就让他们感觉到自己恶贯满盈；无论对方采用何种形式，他们都只汲取对自己负面的信息。若别人的意见中肯，他们会感到自惭形秽、痛心疾首，追悔自己错过了赞美对方的机会。如果真正受到攻击，他们会认为对方的理由是多么正当，遭受人身攻击也是咎由自取。
内摄型抑郁者常常通过帮助他人、参加慈善活动以及社会贡献等形式来抵消自己潜意识中的内疚。内心谴责自己的品行不端，外表显示菩萨心肠，这不能不说是一种莫大的讽刺。不少抑郁人格的个体会通过乐善好施来规避内疚和维持自尊。我在研究利他性格时（McWilliams，1984），发现那些克己奉公的抑郁者在慈善活动难以为继的情况下，通常会体验到抑郁的感受。
心理治疗师通常也具有内摄倾向，这一点也不容小觑。他们借助人为乐来控制自身的内疚性焦虑。心理治疗过程艰难困苦，很少有立竿见影的神奇疗效，同时还不避免地出现咨访双方可能的失误，因而导致治疗困境。但有些治疗师经常出现夸大自身责任、过度自我批评的现象。督导师们发现，这种驱力很容易成为治疗师受训途中的拦路虎。我有一位治疗师来访者，只要她的来访者遇到困难，即会引发她的负面感受，她都会迅速予以回应，使自己也处于来访者相同的困境，她对此毫无意识。其实治疗师可以在治疗这类来访者的过程中学习忍受正常的情绪波动。心理治疗是一种两人互相作用的“动力场”，是咨访双方主体间的互动。对于这位治疗师来访者，这种互动诱发出了她对自我净化的追求和无力助人的恐惧。
但不得不说，即使个体没有强烈的内摄倾向或情感依附倾向，他/她在被训练成为一名治疗师的过程中也很容易产生抑郁表现。我在授课时曾观察到，多数学生会在受训第二年经历抑郁期。研究生课程更容易成为滋生抑郁情绪的温床。因为学员们将同时面临成人和儿童两种角色的矛盾（既肩负责任、自主、创新，又缺乏能力；需依赖圈中“长辈”）。前来学些心理治疗的学生无一例外是优等生，但他们步入心理治疗殿堂的行程任重而道远，不仅需要面对自我，而且还需面对学习挫折而产生的情绪冲突，才能使自己的人格和专业日臻完善。
上文主要介绍了内摄型抑郁者的自体状态。而情感依赖型抑郁者的自我体验相对较好；他们认为自己向来不够合群，渴望交往却总是事与愿违。他们觉得自己不配获得爱与关怀，其中羞耻（不招人喜欢）要多于内疚。尽管他们渴望亲密关系，但认为努力也不过是白费力气。治疗中他们会争取治疗师的共鸣，感叹“人生苦短”，而美好却稍纵即逝。对他人拥有的精彩，充满向往和嫉妒。一位来访者告诉我，她不能忍受我把困境描述成有待解决的问题；她与朋友的关系都是“同病相怜”、携手共叹命运的不公。这样的话，任何改变的努力都等同于破坏这种互相哀叹的相依为命。
面临情感危机，女性比男性更容易陷入抑郁状态。20世纪70、80年代，女性主义理论家（如Chodorow，1978，1989；Gilligan，1982；J.B.Miller，1984；surrey，1985）认为，由于在大多数家庭中，女性仍担当着主要养育者的角色，因此男孩通过行事风格有别于母亲来建立性别认同的意识，女孩则通过认同母亲来达成这一目标。这种性别不对称的早教方式导致男孩通过与母亲分离而非融合来确定自己的男子气概，因此较少使用内摄；而女孩由于女性气质更多源于母女之间的联结，因而更多运用内摄的应对方式。所以男性在感受抑郁情绪时，更容易使用否认防御机制，并抗拒依赖的行为，而拒绝将自己视作需要支持和关怀的情感依赖者。
抑郁者的移情和反移情
抑郁型来访者很容易引人注意，会迅速与治疗师建立依恋关系。他们虽担心受治疗师批评，但并不怀疑治疗师的善意；他们也会为治疗师的共情所感动，并努力表现为“模范”来访者；他们珍视每一点心灵顿悟，将它们当成一根根救命稻草。他们经常将治疗师理想化（认为治疗师德艺双馨，与自己的邪恶意念形成鲜明对比；与治疗师的关系可填补他们内心的空虚），但这种理想化与自恋者的典型的情感疏离性的理想化有所不同。在抑郁者心目中，治疗师的形象不仅真实、独立，而且富有同情心。他们会克制自己，以避免增加治疗师的负担。
但内摄型抑郁者有时也会将内心的批判投射到治疗师身上，这种批判性投射被精神分析理论概括为来访者的严厉、苛求或原始的超我（Abraham，1924；Freud，1917a；Klein，1940；Rado，1928；Schneider，1950）。治疗师有时会困惑不解，来访者居然会因为供认了微小过失而惶惑不安。这类来访者固守着这样的观念：一旦治疗师真正了解他们，所有的关怀和尊重都将化为乌有。他们一贯小心翼翼，如履薄冰。即使治疗师不断以真诚的态度接纳他们的缺陷，但仍收效甚微。
情感依赖型抑郁者在治疗初期很容易适应治疗师。Blatt（2004）发现，他们会因治疗师温暖而包容的态度而感到愉悦，这种愉悦感也将迅速令他们获益，比如抑郁症状有所减轻。于是他们直觉地相信：治疗师能够满足我内心渴求温暖怀抱的愿望，我终将逃离苦海。因此情感依赖型抑郁者更容易发展出良性的合理化防御，投射性地确认治疗师会照顾好他们。而当治疗师开始面质，并敦促他们做出现实行为的改变时，移情和反移情的矛盾才会逐步尖锐。
随着治疗的发展，内摄型抑郁者投射的敌对态度逐渐减少，他们开始直接体验到自己针对治疗师的愤怒和批判。此时，他们会声称并非真的期待得到帮助，而且治疗师的努力毫无意义。经历这一阶段对于治疗师而言十分重要，不仅要认识来访者的改变，还有理解他们的借题发挥，以此发泄之前因过度自我批评的积怨。情感依赖型抑郁者也会随着治疗的深入而变得抱怨挑剔，因为他们被迫认识到这样的事实：即便与治疗师关系亲密，治疗仍是第一要务。我注意到，此时，治疗师越是能够鼓励他们畅所欲言，他们在治疗之外就更容易独立自主。
随着精神药理学的发展，如今更多的抑郁患者都能够得到适当的治疗，在药物控制下，我们也更能对精神病性来访者的抑郁驱力进行分析。在锂和其他化学物质的抗抑郁作用被发现之前，许多边缘型和精神病性抑郁者顽固地确信自己品质恶劣，认为治疗师对他们深恶痛绝，避之不及，而且对治疗师的真诚的奉献也不抱任何希望，因此他们无法忍受自己内心依恋带来的痛苦。有时他们会在治疗数年后，因为不能忍受心中刚燃起的希望有可能遭受毁灭性打击而选择自杀。
较为健康的内摄型抑郁者常常比较容易相处，因为他们的自我攻击一般深藏于潜意识之中，且在治疗的意识化的过程中很容易转化为自我不协调性。较为严重的患者则多需要药物控制抑郁情绪和消极观念。抑郁患者在服药状态下，较少出现边缘型和精神病性来访者那种广泛而强烈的自我憎恶感，他们的抑郁驱力在药物的作用下会变得相对自我不协调。在治疗的康复阶段，自我憎恶感会重新浮出水面，这时我们应像分析神经症性抑郁者那样处理他们的病理性内摄。
较为健康的情感依赖型抑郁者尽管被动，缠人，但与人相处较为友善。而边缘型和精神病性抑郁者就很难做到，他们认为治疗师应该直接替他们解决问题，药物的作用也会加剧他们的信念：帮助只能来自外界，自己只需坐等拯救。
治疗师对抑郁者的反移情视来访者的抑郁严重度而定，可以是激起治疗师温柔体贴的抚慰情绪，也可能焕发治疗师无所不能的拯救幻想。反移情类型常常与来访者的缺陷相对应（Racker，1968）；抑郁者会将治疗师幻想成全能的上帝，或是“慈祥的妈妈”，再或宽以待人的长辈，这些他们从未拥有过的感情细腻的客体。他们的渴望明显流露出无条件关注和全心全意的理解就能够治愈抑郁。（这种观念不无道理，但它也存在一些危险，我将在下文简要叙述。）
治疗师还容易产生另一种原理相同的反移情：即认为自己差强人意、学识浅薄（与内摄有关），或是不够敏感，心有余而力不足（与情感依附有关）。我初到精神卫生中心工作的时候，第一次体会到抑郁情绪的感染力。那天我一下子安排了四个重度抑郁患者进行治疗，结束之后，我步履沉重地回到休息室，无缘无故地靠着助理的肩膀哭了很久。面对抑郁者，治疗师很容易感到自己才疏学浅。如果我们能够积极地从自身经历中汲取丰富的情感营养，负性情绪就有望减轻（参阅Fromm-Reichmann，1950；McWilliams，2004）。若治疗师能够不断成功地诊疗疑难的抑郁患者，那么从业的热情也将随着职业生涯的发展而永葆青春。
（待续）
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