面对西方糖尿病指南的争端，唐金陵教授从循

证医学角度入手，解读指南的制定原则和适用情况

临床指南需要基于证据,您认为证据和指南的关系如何？什么样的证据更有说服力？借用国外指南时应注意什么？在糖尿病领域，国际上主要的临床指南有哪些？

唐金陵

教授

循证医学要求医学实践应与现有最好的证据保持一致。临床指南是广大医生临床实践的一般性指导原则，影响面很大，应该遵循证据。的确，目前绝大多数国际和国家级的指南预先都会对证据进行系统地收集和总结。证据多指那些与临床实践直接相关的研究发现，如评估干预效果的随机对照试验的结果，尤其是随机对照试验的系统综述，实验室基础研究的发现则不然。

当然，临床实践需要的证据不都来自大型严谨的科学研究。譬如，疖痈引流、止血包扎、输血、胰岛素、断肢再植、正骨等效果特别明显的干预，临床经验就足以构成可靠的证据。但是这样有效的治疗毕竟是少数，多数情况下经验不足以可靠，临床指南需要基于研究的证据。制定指南需时，要特别对证据的可信性、干预可改变的结局的重要性、绝对效果的大小，以及对于结果的外推性进行评估，然后才能做出建议。

但是，证据本身不是决策，任何治疗建议还必须兼顾使用指南的人群现有资源的多寡和他们的价值取向。奔驰车很好，但并不是每个家庭都会买，是一个道理。尤其是国际指南，希望很多国家参考，在资源和价值取向方面的考量就会比较薄弱。一个国家的指南，可能充分考量了本国的情况，但可能不适用于其他国家。这些指南的核心价值可能只在于：在特定的条件下，一项治疗在生物学意义上是有效的。但这不等于说该治疗在任何实际情况下都是可取的。这是我们国家借用国际和西方国家指南时必须注意的问题。比如，美国建议把高血压的诊断标准减低到130/80mmHg，我们国家因此会产生3亿新的高血压病人，在借鉴美国这个推荐时，必须顾及新增高血压人数对我国卫生体系的冲击。

国际上糖尿病指南有很多，大的国家几乎都有自己的指南。而且很多指南存在商业利益冲突，中国学习和借鉴时，也应注意以上问题。既往有关糖尿病的研究多聚焦在微血管病上，对大血管病关注不足，这可能是目前糖尿病指南共同存在的重要问题。

ACP指南看重ACCORD、ADVANCE及VADT研究所提示的强化降糖可能带来的低血糖风险，而ADA/ACEE更看重UKPDS所提示的强化降糖可能带来大血管及微血管收益，您认为应当如何平衡上述风险与收益之间的关系？

唐金陵

教授

这个问题的核心是前面提到的干预可改变的临床结局的问题，是一个及其重要的问题。如果改变的结局不重要，干预本身就不会重要。这里提到了三种降血糖可影响的结局：血糖水平、微血管病和大血管病。血糖太低可能引起很多急性问题，甚至包括死亡，大血管病的重要性也不言而喻。

过去的研究和指南主要关注的是微血管病，但是大多数微血管病变短期内的严重性低于大血管病，且严重微血管病的发生率一般低于大血管病。当然，最重要的结局是死亡，尤其是全死因死亡。因此，指南必须考虑死亡、大血管病和严重低血糖的危险。否则就是捡了芝麻丢了西瓜。

UKPDS试验16.8年的随访发现，把糖化血红蛋白降低到8.0%左右可以降低糖尿病相关疾病死亡和全死因死亡风险。ACCORD试验发现，把血糖降到7.0%或更低，可增加全死因和心血管病死亡率。其他临床试验要不人数太少，要不没有结论。因此，在目前的证据下，ACP认为血糖不应降到7.0%以下，我个人觉得这个谨慎的做法是可取的。

ADA/ACEE已强调糖尿病的个体化治疗，推荐对高龄、低血糖风险高、预期寿命不长的患者采用相对宽松的降糖策略，在这一背景下，ACP指南放宽整个糖尿病人群的控糖标准是否必要?

唐金陵

教授

对第二个问题的回答基本表达了我的看法。考虑到目前证据并不十分充分，把血糖降低到7.0%以下可能增加死亡风险，指南中可能出现利益冲突，而且很多领域存在过度治疗，我个人偏向于保守的做法，即把血糖控制在7%-8%之间就可以了。

在中国人群中，HbA1c介于6.5%～8.0%之间的糖尿病病人数约占HbA1c 6.5%以上的所有糖尿病病人数的三分之二以上，ACP把8.0%作为降糖质控的达标线。那么对于HbA1c本来介于6.5%和8.0%的糖尿病病人，其血糖已在达标线之下，是否还需要降糖治疗？ACP建议是否适用于中国患者？

唐金陵

教授

这是一个很有意思的问题，也是一个很重要的问题，涉及的人数太大了。ACP认为把血糖降到7.0%以下是不可取的，建议把血糖降到7.0%～8.0%之间，那么血糖原本就在8.0%以下的糖尿病病人是否还需降糖？ACP指南没有明确说明这一点。目前还没有看到降糖药在6.5%～8.0%之间的人群中可降低心血管病和死亡风险的充分证据。因此我偏向于病人尽可能用生活方式干预解决问题。而且，即使不治疗，绝大多数此类病人短期内不会有什么大的风险。即使药物治疗有效，绝对效果也一定很小。另外，这些病人血糖本来就不太高，降糖药会更容易引起低血糖的问题。ACP代表的是美国十几万内科医生的意见，不会太轻率，而且公然反驳ADA的建议，应该是有足够底气的。在西方人群证据不确定以及在我国人群证据不存在时，轻率地认为降糖药在6.5%～8.0%之间的我国人群中会有效的想法是偏颇的。因此，我觉目前应该持谨慎态度，至少与ACP的谨慎保持一致。

您为香港立法会提出“以疗效为先导的中医药研究与发展纲要”。华人社区对中华传统医药通常会有几种不同的看法，您认为目前中医药在现代社会的发展最大的阻力是什么?如何将循证医学的理念运用于推动中医药研究与实践？

唐金陵

教授

对中医药最大的异见是认为中医“不科学”。中医不科学是个伪命题。不是中医不科学，而是科学尚不能解释中医。打个比喻，无论科学认为太阳绕着地球转，还是认为地球围着太阳转，太阳和地球旋转的关系是不变的。科学能否正确地认识它们的关系，是科学的问题，不是地球和太阳的问题。

同理，青蒿可以治疗疟疾，效果一直都在那里，有效的原理和机制是科学要回答的问题，而不是青蒿自身的问题。像青蒿一样，医学里很多最有效的治疗都是大自然的赐予，如牛痘、吗啡、青霉素、链霉素、奎宁、洋地黄，等等。后来人们才试图解释它们为什么可以治病，而且机理解释随着科学的进步是不断改变的。

其实，西医也是摸着石头过河，其科学的方方面面没有想象的那么重要，重要的还是最后的疗效。比如，我们可以用高科技的方法查出前列腺癌，并用高科技的方法进行手术和药物治疗，病人一定有好处吗？不一定。再如，最近闹得沸沸扬扬的阿尔茨海默病新药茄尼醇单抗。30多年的基础研究，《自然》和《科学》杂志在有关机理方面发表了逾百篇文章，很科学的线路，但最后在疗效验证上功亏一篑！说明有关的科学机制和原理是片面的甚至是错误的。这样的实例还有很多。

相反，科学不能解释的不等于无效，而且医学是以疗效为根本目的，而不是科学原理。如果最终的疗效不存在，一切理论都是浮云。基于高科技产生的使用最普遍的药物，如降压药、降脂药、降糖药、化疗药、癌症靶向药，其效果远远不如上面提及的“天赐”的药物。例如，在治疗白血病方面，高大上的靶向抗癌药恐怕不比毒药砒霜更有效。这些高科技“神药”其实在大部分病人中是无效的，只有少数人有效，这样的疗效往往需要几千甚至上万人的随机对照试验才能证明。

我相信中医药里有不少这样效果大小的药物，只是我们从来没有花那么大的力气去证明它们。因此，限制中医药发展最大阻力可能是我们对中医的信任度。如果我们信任中医，我们可能会发现不少与现代西药效果相当的中医药方法。这个证明的方法，首先是临床试验，而不是机理研究。证明效果存在后再弄清楚机理也不迟。

我们对中医药的怀疑，很大程度上是出于对科学的过于推崇。其实现代西医站立起来也不完全是由于科学自身的力量。Paul Star在《美国医学的社会转型》一书中写得很清楚，回顾西医在美国发展的历史，不难看出西医在美国的主导地位一定程度上取决于20世纪初它对传统医药有意的、有组织的、全面的排挤和打压。另外，我个人觉得中医古方也未必都有效，从长远利益来看，很多还是需要临床试验的验证。中医药研究完全可以走与现代西药开发相反的线路：先证明临床效果，然后再去研究为什有效。

近年来临床决策研究中经常提到real world证据。请您谈一下在临床指南的制订和临床决策的过程中应该如何看待和应用real world证据？

唐金陵

教授

现实世界研究的概念很混淆。我赞成现实世界研究就是“那些研究条件、环境和病人等与现实医疗实践一致的研究”的说法。它可以是观察性对照研究，也可以是更可靠的实验性的随机对照试验。不同的研究类型，有不同的用途，不能一概而论说现实世界研究有什么用途、有什么优缺点。

您认为对于青年学者来说，最重要的品质是什么？

唐金陵

教授

对科学工作者来说，最重要的是怀疑和批评精神吧。要有大作为，就得敢于怀疑现有的教条，敢于挑战权威，敢于提出新的见解。其次，要诚实，没有诚实，做出来的学问就不可靠了。谦虚和坚持也很重要，谦虚的人才会小心求证，坚持的人才会等到最后胜利的时刻。科学突破经常不可预测，需要一些运气，因此做科学工作者还应有胜不骄傲败不馁的心态。

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嘉宾｜唐金陵教授

采访｜郑涓博士

编辑｜安宇（ETC学员）

设计｜安宇（ETC学员）  F.Z.