“无感”办理 “有感”享受——昌邑市以思想破冰助力医保服务走在前列

点击上方蓝字关注今日新昌邑

“无感”办理   “有感”享受

——昌邑市以思想破冰引领医保服务提质增效

医保政策涉及千家万户，与群众生活息息相关。近年来，昌邑市围绕服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简的“四个最”改革目标，以思想破冰引领服务提质，将流程再造作为“我为群众办实事”实践活动的主攻方向，以打造服务过程“无感”、权益保障“有感”的无感医保为引领，探索形成从待遇审批、结算支付、诊疗用药到基金监管的医保政策全链条“无感兑换”新模式，让群众医疗保障的幸福感、获得感不断提升。

“多部门评审认定”变为“信息实时共享”

待遇审批实现“无感”智办

孩子在外地，老伴出院后需要吃药。听说到医院和卫生室拿药能报销一半，但是需要到县城大厅办手续，开车也得近一个小时，这成为困扰昌邑市市民李大爷的一件难事。“医保局的工作人员在了解到我的情况后，主动为我办理了普通门诊签约，在附近的医院、卫生室拿药就可以报销了。”李大爷满意地对记者说。

李大爷这种情况只是享受我市医保用药“无感”代办服务的一个小小缩影。医保局成立以来，我市以打通医保服务“最后一公里”为目标，创新建立以“e”网络为支撑、“栈”网点为载体的“邑”保e栈立体服务新格局，率先启用医保“掌办”APP、网上服务大厅，在10个镇街区和24家定点医院设立医保服务站，定点村卫生室、药店、银行等设立医保服务点346处，将政策咨询、“两病”申报、慢性病申办、居民参保缴费等全部纳入服务范围，建立起线上线下相融合、市镇村三级贯通、向第三方机构拓展的立体式服务体系，在全省率先实现医保经办服务延伸下沉。

同时探索建立以服务体系为基础、数据分析为支撑、上门服务为载体的医保待遇审批“无感”智办新模式，建立“医保数据库”，打破部门之间“数据壁垒”，推动医保、卫健、民政等信息实时共享，掌握群众门诊、住院等诊疗行为，精准研判其在门诊签约、慢性病办理、医疗救助等方面的需求，上门提供医保电子凭证激活、慢性病及“两病”认定、医疗费用补报等业务，让群众“零等待、零跑腿”享受医保待遇审批办理“无感”服务。

“一事多流程”变为“多事一流程”

医保服务实现“无感”经办

 针对医保服务事项链条长、环节多，群众往往需要跑多个窗口、多次跑的弊端，我市创新实施减少证明材料、减少群众跑动次数“双减”行动，全面推进医保经办服务流程再造，强力减材料、简流程、压时限，医保政务服务事项即时办结率达到100%，限时办结事项办理时限压缩50%以上，新生儿参保、生育医疗费用报销等服务事项由“一事多流程”变为“多事一流程”，让群众享受到“一次申请、多事联办、一次办好”的“无感”医保服务。

昌邑市以群众眼中的“一件事”为标准，将医疗保险报销流程进行重塑和优化，将之前的基本医保、大病保险、医疗救助、职工长期护理等7个事项分制清单、多头结算、重复往返，变为“一窗受理、打包办理、一站办结”，一张结算清单实现多个报销事项“无感”联办，办事环节减少2/3，群众由过去最少跑3次减少至最多跑1次。针对医疗救助群体生活困难实际情况，创新推行医疗救助费用极简结算模式，由之前的参保人员出院垫付费用——到乡镇人社所提交材料审核——医保部门报销“三步走”，变为一个窗口受理、一次性办结，已有8510人次受益。

“排队缴费”变为“掌上结算”

医保支付实现“无感”秒办

昌邑市围绕破解群众看病就医过程中缴费慢、排队长这一痛点和堵点，依托国家医保局推行的“医保电子凭证”，探索就医全流程掌上结算模式，群众从挂号、就诊、取药到报销结算全部通过手机自助办理，做到“一个手机走遍全程、轻松扫码完成支付”，人均等待时间减少30分钟以上，实现了“就医不排队、服务有温度”。

群直播现场演示

同时，依托“医保电子凭证”推行群众日常购药“一卡通行”，24家定点医院、216家定点药店、74家个体诊所全部开通“一卡通行”功能，实施移动手机端“扫码”“刷脸”支付，群众购药实现无卡结算、扫码秒付。创新“互联网+医保”服务模式，探索群众线上购药、医保结算、送药上门“一站式”服务链条，极大方便了群众日常用药。探索“信用就医购药、无感快捷支付”服务模式，推动医保、医院、商业银行多方协作，发生医疗费用的医保部分实时结算、自费部分通过个人账户自动支付。整个过程中，就医群众无需做任何付费动作，实现就医过程的无感支付。

“人工管”变为“智能管”

医保基金实现“无感”督办

昌邑市把守护好群众医保基金“钱袋子”、保障医保基金安全有效使用作为重要职责，全面加强医保内控风险管理，在全省率先梳理、集成包含22项内控工作制度、68项内控管理细则、30个重点环节151个风险点的内控管理制度体系，设置事前提醒、事中审核、事后监管“三审三拦截”多道关口，全面排查整治基金收支平衡、业务管理、基金使用、数据统计等方面的风险隐患，形成全链条、全方位监管体系。积极推进内控管理信息系统建设，在全省首个建立内控信息化管理子系统，构建以医保数据汇集为基础，以智能监管、预警处置为两翼，以运行监测等系统为延伸的“1+2+N”智能监管新模式，实现了内控管理由“人工管”向“智能管”的转变，相关工作走在全省前列。

同时，昌邑市还率先建立医保社会监督员制度，采取公开选聘和定向选聘、单位推荐和社会报名相结合的方式，从两代表一委员、基层干部、普通群众中选聘76名社会监督员，对医保各个领域、各个环节工作进行社会监督，为医保事业健康发展保驾护航。线上线下监管联动、内部外部监督互促，提前发现并纠正60多个风险点，有效增强了医保基金监管的针对性和实效性。