宿迁市卫计委副主任程崇高：基本医疗与多元办医的宿迁模式探索
16年前，江苏宿迁推开了一场在全国引起广泛争议的以“公立医院改制、鼓励社会办医”为主的医改。由此形成了一个500多万人口的地级市基本医疗服务，以民营医院提供为主的状况。改革后基层医疗民营化发展如何？江苏宿迁市卫生和计划生育委员会副主任程崇高为我们解析宿迁模式的探索。
今天重点介绍：改革以后宿迁基本医疗服务的状况。
宿迁被专家们称为全国唯一的完全社会办医样本。这种民营医疗体制下，十几年来，宿迁老百姓基本医疗状况究竟如何？接下来介绍6个方面内容。
任何一项改革都与所在区域时代背景有关，脱离时代背景的改革难以取得好的效果，离开时代背景也难以客观地评价改革成败。
宿迁是1996年建立的，地处苏北，在江苏省是倒数第一。这是一个概念，但是大家不一定理解，我们放在全国范围来看，我们20年前宿迁经济发展水平，相当于我们国家西部五省区平均水平，经过20年发展，我们是向前大大迈进，现在经济发展水平相当于全国中等水平。怎么样看，看看我们居民收入这个指标，2015年城镇居民收入是低于全国水平，但是我们农民收入是高于全国水平。我们的城市化发展程度，在江苏没有问题，在全国也是不错，这是2013年的数据。
这是我们居民的收入额，包括农村居民，城市居民，大家可以看看，前面从2008年到2015年始终保持农民收入额高于全国水平，居民收入跟全国其他地方还有较大差距。
2000年前宿迁医疗机构基本上是全部公办。2003，宿迁进行改革，一级以上医疗机构，全部改制改为民营，这是一个状态。还有最基层的，到2012年之前，我们底层医疗机构，实际上分散单干。2013年到2015年，我们明确新政策，由政府举办政策，一个社区办一个社区服务站，并按照标准化的要求进行房屋建设、人员配备。到2015年底，政府只办了一个公立医院。
宿迁改革首先遇到的问题，公立医院都“卖”了，群众的基本医疗怎么办？
这是大家问得比较多的问题。改革者怎么想的，第一，我们原有政府举办的方式没有很好解决老百姓问题。保证基本医疗方式，可以由政府直接举办医疗机构提供基本医疗服务，也可以通过购买服务方式来进行提供基本医疗服务，购买服务的方式可能效率更高。同时，政府对医疗服务的补助，可以是补供方，也可以补需方。但是补需方感受更好，公民更需要的是完善的医保制度，这个就是改革过程的情况。
我们目前宿迁的医疗服务体系状况，就是每一个村都有一个政府举办的卫生机构。乡镇、街道以上医院全部民营，县级医院也是全部民营，市级医院主要是民营。现在全市医疗机构情况，医院226所，这上面全部是民营，其他医疗机构是社区服务站。医疗机构分布情况，每一个乡镇有1到3所一级医院。县级医院二级以上也是比较丰富，市区也是比较丰富。
宿迁基本医疗服务现状，这是大家关心的问题，改革以后，到底基本医疗是什么状况。从以下几个方面，用一些数据跟大家做一个汇报。
▎医疗服务供给有效改善
表现在三个方面，一个是医疗机构数量增加，质量提高。第二，医疗服务态度在改善，群众感受比较好。第三，群众就医比较方便。
我们基本服务医疗状况比较不好，这个不好是跟我们周边地区比较，不是跟其他发达地区比较。总的来说，我们的资源总量小，当时资源总量是低于全国平均水平，当时医疗机构房屋的情况。医疗机构普遍遇到困难。
经过改革十几年的发展，我们现在医疗机构的状况，2015年底全市医疗总量达到120亿，以前是苏北周边几个市平均水平，现在是超过平均水平。我们的发展也是在江苏省这一块，差不多是翻了一倍的收入。卫技人员也是增长，总量人员接近苏北平均水平。医疗机构属于是大幅度增加。我们的医疗机构状况也是明显改善，很多医院过去是名不见经传，现在逐渐在全省、全国产生一定影响。
从医疗服务的供给上，宿迁基本上解决了看病难问题。从患者就医状况看，新农合县外就医患者人次占就医总人次比例逐年降低，从2009年的10.1%，2014年降至7.51%。估算县内就医在90%以上。宿迁实施分级诊疗可能更有优势。
▎医疗服务价格不高
医疗市场的充分竞争，遏制了医疗价格不合理的增长。宿迁并没有出现一些人预测和担心的医疗服务价格高于公立医院地区的情况。相反通过竞争，出现了医疗服务价格明显低于公立医院为主的地区。
出院病人的平均费用，尤其是住院病人跟外地的差距，我们是低了很多。我们与周边地区医疗服务情况，我们周边三个市，我们数据一直也是低于周边的。住院费用相差低得更多一些，我们的费用更低。同样来自于江苏三级医院运营的信息，出院病人费用里面，最低几个医院，我们也在其中。
我们根据这样的分析可以得到一个结论，宿迁医疗服务价格，相对不高。加上全民医保制度的初步建立，宿迁群众看病规律问题得到有效缓解。
▎过度医疗状况不比其他地区严重
同样用数据比较。大家对宿迁一直是有一个热议和置疑的态度。对这个过度医疗，对民营医疗怀疑比较深。宿迁会不会出现过度医疗更严重一些，相比下来我们宿迁低就诊人数低于全国，住院人数也是低于全国。来自同样三级医院的信息统计，我们住院天数也是比较少的。
▎医保资金运行安全
宿迁的医保跟外地不一样，我们的医保向所有医疗机构全面开放。这么多年下来，我们的医疗医保情况，保持平稳运行，没有出现大的资金风险和问题。我们2009年到2015年新农合的状况，2009年刚刚推行，还有2010年是水平比较低，后面是运营情况非常好。基本都是在可控范围里面。
▎群众负担相对不高
根据资料分析，我们医保保险比例是逐年提高，2015年我们新农合政策范围内补偿达到了76.27%，实际上是59.79%，基本上达到我们预定目标要求。城乡居民住院次均住院自付费用与城乡居民收入的比值在逐步降低，城镇职工从2009年的0.185降到2015年的0.122；农民从2009的0.338降到2015年的0.179。
2000年实施的乡镇医改，将医疗服务部分转制民营的乡镇医院，公共卫生服务仍由政府组建乡镇卫生院承担，认为公共卫生服务不能交给社会，担心民营机构做不好。但多年的实践证明，民营医院有能力、有积极性承担公卫服务。
随着公共卫生的任务不断扩大，现有乡镇卫生院人手少，做好需要医院配合的公卫服务有困难。加上卫生计生部门行政体制改革，乡镇计生服务站的部分与医疗重叠业务也可融合，也有改革的必要。现阶段政府购买公共服务成为社会共识，所以宿迁又进行乡镇医改的新探索。
| 改革前 | 乡镇卫生院：负责公共卫生 |
| 乡镇医院：负责医疗服务 | |
| 乡镇计生服务站：负责计生服务 | |
| 改革后 | 乡镇卫生计生服务中心：负责卫生计生行政业务监管，实施购买服务项目，考核基本业务制度实施情况。 |
| 乡镇医院（卫生院）：负责基本医疗、基本公卫、计生服务，实施基本药物制度。 |
宿迁乡镇医改前后对比
2015年在全市各县区选择14个乡镇进行试点，效果良好效果，2016年在全市推开。总的改革模式，就是过去乡镇医防分开，现在是医防结合，服务是购买服务，改革路径是整合乡镇、卫生、计生这些机构的职能。改革前我们乡镇一共有3个卫生机构，包括乡镇卫生院，负责公共卫生，乡镇医院负责医疗，还有乡镇计生，改革了以后是两个，一个是乡镇卫生服务中心，是管理机构，一个是乡镇医院（卫生院）。
宿迁民营为主医疗体制，还在没有推行分级医疗情况下，民营医疗机构自身适应市场竞争的行为，形成了患者就医大部分在基层医疗机构的状态。
宿迁对下一阶段推行分级诊疗工作，将利用现有的体制优势，在村级、社区卫生机构政府兜底的前提下，政策引导，鼓励社会力量乡镇（街道）卫生机构提升医疗服务能力，鼓励县乡医疗机构以产权、利益为纽带纵向合作，辅之以医保政策引导，县乡村三级医生与居民签约服务和信息化支撑，建立基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动的分级诊疗制度。
宿迁建立分级诊疗制度的基本思路
国家推行分级诊疗要求保持现有体制优势，保持体制积极性，我们还有办医积极性。一个是强基层，用社会力量加强基层建设。同时推进签约服务，村医生和社区服务站医生结合，同时这个村医生跟我们乡镇街道进行签约，乡里医生与县级医生签约。还有医保政策引导，我们发现这方面，宿迁新农合外出就医比较少，职工医保比较多，大概是13%左右，后来比较一下，在市内和市外保险政策，医保政策差别很小，市内报了73%，到市外是69%，差的没有很高，所以医保政策引导还是比较重要的。医疗机构纵向合作，建立顺畅的双向诊断渠道。加强信息平台建设，为分级诊疗做好支撑。
最后讲几句话，宿迁的医改主观上是为解决实际问题进行的探索，客观上是国家医改探索的一个案例。我们宿迁医改选择的医改路径、方法、方式上，有自己独特的地方，但总体方向与国家新医改方向一致，内容趋同、融合。宿迁医改已经经历了16年，但还没有完成，还在继续逐步完善改革。所以欢迎大家对宿迁医改进行评价指导。
编者按：宿迁市第一人民医院的落成和运营，标志着中国境内唯一一个没有公立医院的地级市，由政府财政全额出资重建了公立医院体制，宿迁市第一人民医院自然得到了政府的一揽子特殊政策扶持。以医疗市场化成为改革标杆的宿迁，为何重新伸出政府之手？发人深思。
文章内容来源：中欧卫生管理与政策中心
（本文内容根据程崇高主任在“卫生政策上海圆桌会议”上的讲话整理而成）
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