长海医院彭泳涵教授：医生需要什么样的手术机器人？
采编：陈晓微
外科手术是一场争分夺秒、与死神做斗争的战争。医生所持有的武器就是手上的手术刀和相应的手术器械。哪怕在两百年前，医生使用的手术的器械也会给病人带来很巨大的创伤。
随着科技的进步，开放手术慢慢过渡到腹腔镜手术，再到自然牵道的手术。科技的进步推动手术向越来越微创的方向发展。
泌尿外科是在微创领域中应用最广泛的一个科室，这是由泌尿外科的解剖结构导致的。泌尿系统有一个开放的通道可以进入输尿管、膀胱、肾脏，可以为内镜手术提供机会。
随着近年来的发展，机器人的手术系统已成为做微创手术的一个最新的进展，在泌尿外科的有许多常见的应用：
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前列腺癌
目前手术方式包括开放手术、腹腔镜手术、机器人手术。
开放手术做的前列腺癌切口很大，至少是15公分。它的视野的观察局限性也很大。
腹腔镜的手术是完全的平面的手术，它的立体感很差。而且我们要用很长的器械来完成这些操作的过程，因此曲线很长，而且这个缝合旋转的角度是有一定的限制的。
机器人系统在前列腺癌手术中有一些优势，包括它的三维的立体结构，它可以看到我们肉眼看不到的更深的组织，它有非常灵活的转动手腕，而且能够过滤掉人手的颤动。
在美国机器人手术已经成为一个标准的术式，在欧洲的应用没有美国那么广泛，但是也越来越多。国内因为有各种原因的限制，目前我们推荐的手术依然是开放手术和腹腔镜手术。
近几年，机器人手术在前列腺癌的根治术上的应用范围是急剧上升的，越年轻的医生越愿意应用机器人来进行手术。在2010年以后，将近80%以上的前列腺癌都是达芬奇机器人来完成的。
机器人的腹腔镜和开放手术相比，存在的优点：
生存期没有明显的差异，但是它的创伤要更小，术后的恢复更快，而且能够更好的保全患者的性功能，同时术者的疲劳程度也很小。
但是它有一个缺点：
医疗费用要更贵，可能要多出三到五万的费用，而且不能报销。
肾癌的部分切
在美国，2010年跟2009年相比，机器人手术的增长率明显高于普通腹腔镜跟开放的肾部分切。
机器人手术跟普通腹腔镜、开放手术相比，对一些辅助工具的应用会更加方便，比如超声、光谱的显示等，这能够让我们更准确的判断肿瘤的边界。
目前，长海医院用达芬奇机器人来治疗肾癌手术主要是局限于一些比较复杂的肾部分切手术，包括接近肾脏血管的肾门部的肾肿瘤、内生性的肿瘤、体积比较大的肾代表肿瘤等。
之前一些相关的数据研究显示，机器人跟普通的腹腔镜相比，热缺血时间短，这是一个非常大的优势。同时它的术中的出血量比较少，术中的并发症的发生率也小得多。
泌尿性结石
机器人在泌尿性结石的应用现在非常少，只是有些中心在做临床实验。
通过茎皮肾径手术去除结石，需要经皮肤到肾脏打一个洞，建立一个通道，把结石粉碎，然后取出来。然而，肾脏的血管是非常丰富的，一旦穿刺到大的血管，会造成非常厉害的出血。所以，这就需要手术医生非常准确的找到位置，并准确地穿刺。
现在，国外已经有一些新型的机器人应用于茎皮肾径手术了。它们能够避免人手的抖动、颤动，实现更精准的穿刺、更安全的治疗。但是这类机器人目前还没有完全进入临床使用。
输尿管软镜
输尿管软镜是通过人体尿道进入到输尿管，然后通过肾集合系统来处理肾脏疾病的一种方式。这也是现在泌尿外科的一个热点技术。这个技术容易掌握，给病人造成的创伤很小，我们一般都是在日间病房进行。
很多病人愿意采用这种方式，但是对医生来说却有几个问题：
第一，学习曲线比较长。
第二，需要助手打水。
第三，会给医生很强烈的疲劳感。
目前，美国有一款输尿管软镜，它的整个独立性跟自主性很好，是一个独立的内镜输尿管软镜的系统。除了上下弯曲之外，它还可以左右弯曲，控制非常自由。它模拟了肾脏的集合系统，能精准地定位，软镜摄象头的工艺是它的一个关键点。
作为医生角度，我觉得机器人手术的推广存在几个问题：
1、医保不能报销，花费很高。
2、机器价格高昂，能够购买的医院有限。
目前，机器人手术的费用远远高于开放手术的费用。在国内，它大概比普通的腹腔镜贵三万左右。因此很多学者推荐：机器人的手术在高手术量的泌尿外科应用，能够更好地控制医院的成本。
3、智能化有待提升。
刚才提到的手术机器人，实际上只能称为机械臂，它没有触觉反馈、温热觉的反馈，还需要人为控制，需要助手更换机械臂。
在医生角度来说，希望未来的机器人往什么方向发展？
1、大学科的融合
微型的机器人能结合影像学、分子技术等，提供一些交叉性更强、更高科技的功能。
2、智能化
我们也相信智能化、无人操控的手术室机器人肯定是一个未来的趋势。
3、更微创
我们在想是否可能通过一个微型的机器人进入到血液中，直接探测到癌变细胞，在细胞层面上把它给消灭掉。
这是我们医生对机器人发展的非常美好的憧憬，需要大家一起努力！
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