火视103|新医改的热点问题带来的新机会
本文由火石编译
英文"primary health care"(PHC)-基础(基本)医疗卫生服务这个概念在中国被错误地理解和翻译成"初级卫生保健"已经有半个多世纪。而专科医疗则被认为是"先进的高级医疗服务"。这种对PHC的错误理解渗透到中国政府和医疗卫生各个部门，在国家的医疗卫生服务宗旨和宏观发展战略决策中造成广泛的影响，如政府的卫生政策制定，医疗服务保障制度建立，医疗卫生基础设施布局，以及医疗卫生服务专业人才队伍的培养等。
Primary Health Care是什么？
基础(基本)医疗卫生服务是社区内的个人和家庭能够普遍获得的基本卫生保健，这类保健的获得要采取他们能够接受且充分参与的方式，并且由社区和国家承担所需支付的费用。
基础(基本)医疗卫生服务的工作任务包括以下四个方面：
健康促进
预防保健
合理治疗
社区康复
在我国，现行的医改方案对基层全科医师的培养非常重视，一些医学院校也相应地设立了全科医学定向培养专业，希望更多的学子有志从事基层医疗建设工作。在欧美等发达国家，尤其是美国，基础(基本)医疗卫生服务是医药卫生领域的重要组成部分，而初级保健医生（Primary Care Physicians，PCPs）就是执行基础(基本)医疗卫生服务工作的专业人员。
如果居民怀疑自己近期健康状态不太好，那么他应最先与PCPs取得联系，并与之进行沟通。同时，PCPs也负责为居民们提供基本的治疗，除了寻找病因或诊断，PCPs还会为居民们提供其他的基础医疗服务。尽管这个概念是在近些年才被人提出，但PCPs制度现已在美国普遍存在。而且英国等英语国家也都有PCPs的身影，和中国一样，他们把PCPs称为“全科医生”（general practitioners）。
PCPs不仅是的临床医师，更应该是合格的公共卫生医师。
在美国，所有的医生都是从医学院毕业的。若某个医学生毕业后想成为PCP，他需要在毕业前接受初级卫生保健培训，其重点科目包括：家庭医学（在有的国家也称为“家庭医疗”或“全科医学”）、儿科学或内科学。一些卫生组织认为，妇科医师也可以作为PCPs为女性患者提供医疗服务。另外，一些特定的专科医师也可以担起PCPs的责任，为特定的患者进行治疗（例如：变态反应专科医师为过敏性哮喘患者进行治疗，肾脏专科医师担任PCPs帮助患者进行透析）。
有时候，急诊科医师也充当了PCPs的角色。家庭医生、儿科医生和内科医生更擅长慢性疾病的治疗与护理，急诊科医生则具有丰富的急诊医学经验，接受过更为专业的急救医学培训，处理急性问题显得游刃有余。
PCPs需要具备基本的医学技能，例如：常见病的诊疗方法、基本医疗设备的使用等。PCPs还需要掌握基本的检验科与影像科技能，包括患者体液采样并识读检验报告、使用心电图、分析X光片等。不过，其他更为复杂的诊断或仪器操作往往交给专科医师，因为PCPs缺乏在这方面临床经验。另外，PCPs还应具备较强的沟通能力与表达能力，以便告诉社区居民哪些行为不卫生、哪些行为对健康有好处、家庭如何用药更为合理等，从而培养他们预防疾病的观念。综上，PCPs不仅是的临床医师，更应该是合格的公共卫生医师。
目前PCPs存在的问题及原因？
然而，目前美国也面临PCPs短缺的问题。2014年，美国PCPs的缺口大约在9000名左右，这些PCPs包括全科医生、家庭医生、老年病专科医生和儿科医生，以及负责社区慢性病管理、提供预防保健和健康保护的公卫医生。医疗卫生组织预测，缺口将在未来大幅度扩大——PCPs的缺口将超过6.5万名。
造成PCPs巨大缺口的原因有两个：
人口老龄化，医疗保险覆盖人群越来越广，导致群众对PCPs的需求急速增加；
大部分医学生对PCPs没有兴趣。据调查，仅有2%的美国医学生对成为全科医师有兴趣，剩下的98%都希望成为专科医师；
需求增大归根结底还是因为缺少从业人员，而目前医学生们对PCPs似乎并不感冒，甚至很多起初有志于基层医疗的医学生成为PCPs后放弃初级保健而转做专科医师。尽管美国尝试将更多的医学生送去参加初级保健住院医师的培训，但效果甚微。
为什么医学生们对PCPs没有兴趣？
主要问题在于全科医师所需面临的未来。与专科医师相比，PCPs的工作时间和他们差不多，甚至更多，但薪水却是同行中最低的。他们需要整理、分析社区居民冗繁的健康报告、体检报告等相关文件，也需要持续关注保险公司不断变化的医保处方药物目录并为患者提供用药、诊疗咨询，因此花费了大量的时间和精力。正因为如此，除非对PCPs有着极大的热情，否则很难坚持下去。
基础医疗卫生服务应该在中国新医改中得到正确理解和全面实施
在我国，基层全科医师同样面临着类似的尴尬处境。但随着医改进入深水区，全科医师制度的建立与推广正是医改启动、成功的关键所在。北京协和医学院曾益新院士提出：“发展基层全科医学是我国医改是否成功的基础”。
现行体制环境下，发展全科医生模式不仅可以有效回避医疗资源过分集中三甲医院所引发的医患紧张问题，而且还可以成为疏通和分流不同层级医院患者的有效手段，并最终改善医患关系。普通患者对基层医院的全科医生模式不太了解，看病总是愿意去三甲医院。实际上，全科医生才是健康的“守门人”，是家庭健康的管理者。他们可以分辨出患者存在哪方面的健康问题，从而决定将患者分流到不同层级的医院，为分级诊疗打下坚实的基础。
所以，医改实施的第一步应该是要保证基层有合格的全科医生，即加强全科医生队伍建设。而加强全科医生队伍建设的核心则要求提高基层全科医生的岗位吸引力，这就需要一整套政策的配合，包括薪酬、执业发展空间、自身岗位晋升、社会地位、同行认可等。只有通过配套政策的支持，吸引更多的优秀人才到基层执业，才有助于在基层真正形成一支被老百姓认可的全科医生队伍。
观点：现在，国内虽没有企业将目光放在PCPs或全科医生上，但已经有不少企业与创业团队把“让患者不去大医院就能享受优质医疗服务”作为了奋斗目标。例如，很多医学检验公司与社区医院、社区卫生中心合作，让患者在三甲医院外都能享受到最为精准的检验医疗服务。无论是怎样的方式，只要其作用与PCPs的意义类似（即让患者放心地享受社区医学服务，减轻大型医院负担），就是有利于初级保健的。
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【火视观点】
美国达特茅斯医学院的Chiang-Hua Chang博士在JAMA发表文章指出，美国初级医疗保健医生人力资源配置影响当地医疗保险受益人群的临床预后，医生资源充裕地区人群预后更佳（health outcome）。
美国初级医疗保健医生重点工作：
A.熟悉自己的患者：熟悉患者比了解疾病更为重要。
B.记录下你的行为依据：分级诊疗可追溯。
C.做好转诊的后续跟踪：保持医疗过程连续性。
我国从西部落后地区到东部发达地区，几乎所有基层医疗卫生机构都缺全科医生。卫生部提供的数据显示，我国注册的全科医生仅有7.8万名。
我国全科医生除了人员少以外尚有以下几点亟待解决：
A.全科医生教育问题：大量中专、大专甚至是没有学历的医生进入社区，导致社区医疗服务水平下降，无法获得老百姓的信任，难以发挥将大部分病人留在基层的作用。
B.全科医生诊疗水平亟待提高：我国医疗资源分布不合理，三级医院占据过多医疗资源，而居民在社区仅仅是开药，社区医生难以真正承担首诊任务。
C.全科医生收入状况亟待改善：全科医生收入低，不被人重视，以及看不到前景，造成了中国全科医生的缺乏，这是一个恶性循环。
D.医疗体系上下不连通，全科医生执业发展遇到困境。
E.基层医疗服务不规范，全科医生变成打杂工。几乎什么活儿都干，太杂太乱，定位不清晰，导致全科医生很辛苦，却不一定能有收入补偿其价值。
F.基层医疗体系检测设备落后，全科医生无法为患者进行很好的检测及治疗。
作为分级诊疗最初的入口，全科医生的培养已经迫在眉睫，按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，到2020年要基本实现城乡每万名居民有2—3名合格的全科医生，也就是说届时将有30万—40万名全科医生。我们也希望在医生数量增加的同时，加快推动基层医疗体系建设，并使其规范化，为全科医生营造良性的工作环境，也为我国分级诊疗打造最坚实的基础。
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