因为过度诊断，这个孩子吃了一年抗生素
点击上方 ▲ 关注「欧茜医生」了解更多育儿知识
欧医生说
一听到宝宝“支原体抗体阳性”，很多家长都会心里一沉。
这也难怪家长。在很多医疗机构，只要是接诊咳嗽的孩子，支原体都会成为必查项目。
一旦发现阳性，随之而来的往往是1个甚至几个周期的抗生素治疗。孩子生病家长本就揪心，再加上被要求成年累月地给孩子吃药，这药还不是别的，而是让人紧张兮兮，要认真评估副作用的抗生素。很多家长真的头发都掉了几大把。
其实，本不必遭受这样的折磨。
支原体抗体阳性并不代表存在“正在进行时”的支原体感染，也不代表一定要吃药。
要对宝宝的病情做出准确判断，需要分析考虑的影响因素很多很多，医生只有全面了解情况、认真分析才能得出结论，而化验单仅仅是参考。
为什么这么说呢？我们又该如何看待肺炎支原体阳性的检查结果呢？来看知贝医疗石磊医生的这个真实案例。
正文
是不是支原体感染
到底该信谁？
我们知道，医生要诊断一种疾病，会从很多个方面去考虑，而肺炎支原体感染第一个麻烦的点就在于，无论是哪个方面，它都没有特异性：
流行病学：肺炎支原体和合胞病毒、流感病毒等呼吸道病原一样，秋冬季节最爱出来搞事，而且喜欢小朋友，发病的高峰年龄是学龄前期和学龄期（3~15 岁尤为常见）。
临床表现：它也可以有发热、咳嗽、呼吸困难、喘息等肺炎常见的症状，还会头痛、胸痛、出皮疹，有时又表现为心肌炎、脑膜炎、心内膜炎等。也可能没有任何症状。
肺部体征：肺部听诊也可能有湿罗音、喘鸣音。当然，同样也可以什么都听不到。
胸部影像学检查：如果引起肺炎，它的影像学改变多种多样，比如胸部 X 线下表现为节段性或大叶性肺炎，支气管肺炎，间质性肺炎，肺门淋巴结炎，CT 下常有伴有支气管征的大片实变，毛玻璃样改变等等。
总的来说，肺炎支原体就好比是一个身高、外貌、性格都平平无奇，作案手法也很俗套的罪犯，想通缉它都很难画出个准确的画像。
更重要的是，「肺炎」只是这个凶手名字的一部分，并不是被这个凶手感染了，就一定患上肺炎。
而每个医生就像侦探，因为经历不同，缉捕罪犯的「直觉」也有所不同，这就导致了有的人抓到了犯人，有的人抓不到，还有的人抓错了。
化验结果阳性
为什么也不能确诊？
但是因为这个抗体并不是肺炎支原体自身携带的，而是进入人体后机体受病原刺激后产生的。产生的血清抗体中主要有两种：IgM 和 IgG，前者要在肺炎支原体感染 1 周后才开始出现，3~4 周后达到高峰然后逐渐下降，要几个月甚至一年后才会完全消失；后者比 IgM 还要晚 1~2 周，存在的时间也会更长。
也就是说，如果只检查一次，是没办法判断这个抗体到底是本次感染形成的，还是之前某次感染残留下来的。
打个简单的比方，抗体就像犯罪现场留下的脚印。根据肺炎支原体抗体阳性，我们可以判断：肺炎支原体曾经来过。但什么时候来的？来了以后有没有干坏事？那就不太确定了。
有一种方法可以弥补血清抗体的不足：既然一次的检查不够准确，我们会在 4 周以后复查一次，将两次的抗体的滴度值做一个对比，新的比旧的高出 4 倍或以上才能确诊是肺炎支原体的现有感染。
可是这在临床上显然行不通，设想一下，您带孩子去看医生，医生跟您说：「我今天给孩子先抽个血，然后回家继续观察，4 周后再过来抽个血，到时候如果确诊了，我们再用药。」估计您心里也是一万个问号。
回家观察 1 个月再来，孩子可能早就好了，哪还用得着吃药，又或者孩子病情加重了，治起来更麻烦了。
血清抗体检测令人头疼的还不止这一点，在病程早期，婴幼儿和免疫能力低下的患者可能会因为免疫应答反应较弱，导致抗体检验结果为阴性。
再加上一定概率的无症状感染，肺炎支原体感染就成了一个「既容易漏诊，又容易过度诊断，唯独确诊很难」的麻烦家伙，你说气人不气人。
为了减少漏诊和增加确诊率，目前临床上我们推荐在做血清抗体检测的同时，也做一个 PCR -核酸扩增法检查。
PCR 法可以直接检测肺炎支原体的 RNA,DNA 水平，不受患者年龄，抗体产生的时间和机体免疫水平、病程早晚及用药等因素的影响，具有灵敏性高、特异性强和快捷等优点。
但是由于 PCR 法不在乎肺炎支原体是死是活，所以即使拿到阳性的检测结果，我们还是分不出是急性感染期、无症状感染还是感染后的持续携带。
肺炎支原体诊断的金标准是有的，那就是肺炎支原体培养，然而这个培养所需要的实验室条件苛刻，成本也比较昂贵，所以临床非常少开展这项检查。
面对肺炎支原体感染
我们该怎么办？
肺炎支原体感染的临床过程差异很大，大部分都是引起上呼吸道感染或是没有症状，通常都是自愈性过程，预后良好，无明显后遗症。这种时候我们都不建议使用抗生素治疗，只需要对症处理即可。
但如果出现反复高热，持续剧烈干咳，肺部体征发现有局部呼吸减低，有湿罗音、喘鸣音，X 线表现为：节段性或者大叶性实变，肺门影增浓（淋巴结肿大），胸腔积液，毛玻璃样改变的时候，需要高度怀疑肺炎支原体肺炎，我们就要考虑使用抗生素治疗。
因为严重肺炎支原体肺炎引起的并发症如胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎，肺脓肿等，可能会留下后遗症（例如慢性肺间质纤维化，闭塞性毛细支气管炎，肺功能下降等），需要更积极地干预和治疗。
前面我们提到了肺炎支原体培养难度大，价格高，而血清抗体和PCR法又不能独挑大旗，所以在临床实践中，如果我们高度怀疑某个孩子是肺炎支原体肺炎，是不会等到实验室结果出来才用药的，而是在采集了血清样本和鼻咽拭子后，直接开始经验性治疗方案，首选大环内酯类抗生素：阿奇霉素。
这样权衡利弊后的决定有一个好处，就是对于无法立即确诊但是高度疑似的孩子来说，他们能得到及时有效的治疗。
阿奇霉素该怎么用？
肺炎支原体感染后，孩子的咳嗽可能会持续比较长的时间，有的医生认为这是因为它的感染容易反复，所以需要使用阿奇霉素巩固治疗 3~4 周。
但实际上这种咳嗽一般是由于免疫炎症导致气道黏膜损伤导致气道高反应性所致，使用阿奇霉素并没有太大的作用，反而有过度治疗之嫌。
一般肺炎支原体肺炎感染后引起的咳嗽很少会持续 1 年之久。反而是上气道咳嗽综合征的孩子，因为鼻咽部的分泌物没有得到很好地处理，向后流进咽部，持续刺激引起咳嗽，再加上这个年龄段的孩子不会主动清理鼻腔，而且也不愿意鼻腔清洗，所以咳嗽经常容易反反复复，长期不愈。
对于有持续反复咳嗽的孩子，建议耳鼻喉科详细评估鼻腔情况，排除鼻炎或者鼻窦炎后进行治疗，平时注意回避过敏原和加强鼻腔护理。
比如孩子睡觉喜欢抱着的毛绒玩具，这就是一个高危因素。建议定期一周左右用 60℃ 的热水洗涤，然后在阳光下晒干，这样可以防止尘螨滋长，避免反复影响气道。
首先，我不同意孩子对阿奇霉素耐药这个说法。对阿奇霉素耐药的是肺炎支原体。
就算肺炎支原体对阿奇霉素的耐药率相当高，但是它依然是治疗肺炎支原体肺炎的一线用药，原因有这么几个：
1、阿奇霉素具有胃肠反应少，组织渗透性强，抗菌作用强，半衰期长的特点；
2、虽然阿奇霉素的耐药很高，但其胞内浓度也很高，足以达到或者超过耐药肺炎支原体的 MIC（即最低抑菌浓度）值，还是能把它们杀死；
3、临床很多报道均显示阿奇霉素对于耐药肺炎支原体可临床治愈，只是退热花的时间更长一点；
4、二线选择的抗生素以四环素，氟喹诺酮，氨基糖甙类药物为代表，对儿童的不良反应较大，当然，临床上在真正遇到耐药的重症肺炎支原体肺炎时，医生们评估病情并征得家长同意后，依然会使用这里提到的二线药物。
如果使用阿奇霉素一个疗程（ 3~5 天）以后，孩子仍有发热，但热峰较前明显下降，发热间隔时间明显延长，病情在朝着好的方向进展的时候，可以给孩子更多时间。
如果怀疑是难治性肺炎支原体肺炎或者耐药性肺炎支原体肺炎，此时需要的是升级治疗方案，也不是继续再用第 2 个，第 3 个、第 4 个疗程。
所以轩轩的情况，我们并没有孩子患有肺炎的表现和依据，更没有阿奇霉素耐药的依据，孩子咳嗽的原因应该和鼻腔分泌物密切相关，肺炎支原体应该只是一个过客而已。
写在后面
虽然肺炎支原体感染的一个表现是长期反复的咳嗽。但反复咳嗽的原因很多，不能把这个锅全推给肺炎支原体，更不应该遇到反复咳嗽的时候首先想到使用抗生素。
肺炎支原体肺炎在国内有过度诊断的趋势，阿奇霉素的耐药率也在攀升，这其中，有这种病确实不易诊断的原因，但也不可否认与有些临床医生对抗生素的使用过于轻率有关。
轩轩只是千千万万孩子中的一个个案，希望通过这篇文章能让家长更好的了解肺炎支原体，在使用抗生素之前和医生充分沟通，最大限度的避免过度诊断和过度治疗。
end
本文作者：石磊 知贝医疗 儿童呼吸专科医生
科学审核：黄菁 儿童呼吸专科医生
漫画设计：萌犸
免责声明：本文数据更新于 2020 年3月。文章的目的是提供一般的医疗、健康、用药的科普信息，不能代替任何个人的医学诊3断和治疗。个人的医学问题请及时咨询医生。对这篇科普文有任何建议，请给我们留言。
注：封面图片来源包图网。
更多专题
1 | |
2 | |
3 |
👇点击阅读原文咨询医生