实用丨常见纠纷丨10大保险纠纷典型案例（附提示）

10月11日下午，北京保险业消费者权益保护暨调解典型案例发布会在线上召开。在国家金融监督管理总局北京监管局的指导下，北京保险行业协会秉承“人民至上”的发展思想，坚定地将“以消费者为中心”的服务理念贯穿于工作始终。自2020年以来，北京保险行业协会共受理并处理来自电话、信函等多个渠道的调解申请，累计超过1.7万件。近3年多来，诉调成功率超过62%，涉案金额达1.1亿元，协议履约率100%。

北京保险行业协会发布“北京保险业10大调解典型案例”。

案例一 满期保险金应根据保险合同约定进行领取

典型意义：满期保险金是指在保险期限届满时，根据保险合同规定由保险公司支付给被保险人或其合法受益人的一笔金钱。通常，保险合同会规定，如果被保险人生存至合同期间届满，合同终止，保险公司应按照约定支付满期保险金。

案情简介：刘某为其儿子小刘购买了一份人身保险。当保险合同满期时，刘某因为认为儿子小刘长期在国外居住，未能尽到赡养义务，因此委托其女儿申请领取满期保险金。然而，保险公司以刘某的女儿不是被保险人为由，拒绝支付保险金，引发了一场争议。

调解经过及结果：在调解过程中，调解员不仅仔细听取了刘某的抱怨，还详细解释了保险合同中有关满期保险金的条款。此外，调解员还从亲情的角度劝解刘某，最终，刘某接受了调解员的建议。通过调解员的协调，刘某儿子小刘同意授权由其父亲代为领取保险金，双方协商一致，成功解决了争端。。

案例提示：一是在购买保险时，应根据个人情况选择适合自己的保险产品。二是通常情况下，生存保险金和满期保险金的受益人是被保险人本人。因此，在购买保险时，投保人需要谨慎确定被保险人。三是根据《保险法》的相关规定，投保人在订立人身保险合同时，必须具有与被保险人相关的保险利益。这意味着投保人或被保险人对保险标的必须具有法律上认可的利益。

案例二 消费者应正确理解法定受益人的含义

典型意义：在人身保险中，受益人选择非常重要。根据《保险法》的相关规定，投保人可以选择法定受益人或指定受益人。法定受益人是指在投保时未被特别指定的情况下，按照法定继承人的顺序继承保险金；而指定受益人则是由投保人在投保时明确指定的个人或机构，保险金将直接支付给指定受益人。

案情简介：王某为丈夫郭某购买了一份重大疾病保险，身故受益人约定为法定受益人。然而，双方离婚后王某未及时变更保单信息。两年后，郭某因病身故，其父母向保险公司申请理赔。王某得知后，要求保险公司向其支付50%的理赔款，保险公司以其不是法定受益人为由拒绝支付，双方由此产生纠纷。

调解经过及结果：调解过程中，调解员向王某解释了法定受益人和指定受益人的区别，并提醒她在离婚后及时变更保险合同信息的重要性。根据法律规定和保险合同约定，王某与郭某的女儿有权获得1/3的理赔款。经过耐心的解释和协商，王某最终接受了调解员的建议，双方达成一致，成功解决了争端。

案例提示：一是投保人在购买人身保险时应了解法定受益人和指定受益人的区别，并根据实际情况做出选择。二是如果需要变更受益人，投保人应及时通知保险公司并获得被保险人的同意。三是保险法规定了受益人的权利和保护，投保人和被保险人应了解并合法行使受益权。

案例三 员工岗位发生变化应及时通知保险公司

典型意义：团体保险中，员工的职业类别与相关的风险等级直接相关。保险公司会根据职业风险等级确定不同的保费标准和保险责任。然而，一些企业在员工岗位发生变化时，往往忽略了通知保险公司的重要性，可能导致保险纠纷的发生。

案情简介：某工厂为员工投保了团体意外险，合计保额100万元。投保时，员工清单中记录着员工李某为办公室后勤人员。投保后，工厂调整了李某的工作岗位，安排其从事水泥搅拌工作。在使用加工机器时，李某受伤，导致身体残疾。工厂随后向保险公司提出理赔申请，但保险公司以工厂未及时通知岗位变更为由拒绝了理赔请求，双方因此发生了争议。

调解经过及结果：调解过程中，调解员向工厂负责人指出了员工岗位变更可能导致的职业风险增加，强调了及时通知保险公司的重要性。工厂负责人也意识到了工作上的失误，并认可了保险公司提出的合理解决方案。最终，双方经过调解达成一致，成功解决了争议。

案例提示：一是企业在投保时应如实告知员工的职业类别和工作岗位，以履行投保人的义务。二是如果员工的岗位发生变化，企业应及时书面通知保险公司，确保保险合同信息的准确性。三是及时变更相关信息对于避免纠纷的发生非常重要，企业应高度重视这一环节。

 案例四 涉及伤残的案件应根据合同条款约定进行理赔

典型意义：在意外保险合同中，通常会明确约定了对于被保险人发生意外伤害事故后的理赔标准，特别是关于残疾保险金的给付标准。保险公司会按照合同中规定的伤残等级对应的给付比例乘以保险金额进行理赔。

基本案情：张某购买了一份意外险，期间因驾驶摩托车发生交通事故受伤。事故后，他被司法鉴定所评定为九级伤残，根据合同约定，他向保险公司申请了残疾保险金。然而，因双方对残疾保险金的给付标准存在分歧，导致了纠纷的产生。

调解经过及结果：调解过程中，调解员仔细研究了张某的伤情报告，并向他解释了《人身保险残疾评定标准》作为合同明确约定的内容。调解员指出，保险公司按照合同约定标准计算并给付残疾保险金是符合相关法律法规的要求的。最终，在调解员的协助下，双方达成一致，成功解决了争议。

案例提示：一是在购买保险前，消费者应该仔细了解保险合同中的相关约定，特别是涉及理赔标准的部分。如果有疑问或异议，应在合同签订前与保险公司进行沟通和解释。二是意外保险合同通常会涵盖复杂的专业性条款，因此保持与保险公司的沟通是非常重要的，以确保在需要时能够获得合理的理赔。

案例五 购买保险时应亲自办理投保手续

典型意义：根据《保险法》司法解释(二)的规定，投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。

案情简介：2012年，周某购买了一份终身寿险，附加定期重大疾病保险。然而，在2022年，周某声称保险合同无效，原因是他主张在投保过程中存在代填写投保单的情况，并要求保险公司全额退保。保险公司核查后，未能确认周某所述属实，因此无法满足他的诉求，双方因此产生争议。

调解经过及结果：调解过程中，调解员向周某指出，在其投保后的十年间，其按时交纳每期保险费，在这期间有足够时间了解保险合同内容或是提出质疑，故此调解员建议周某理性看待保险合同。最终双方经过调解达成了一致，纠纷得以解决。

案例提示：一是在购买保险产品时，消费者应按照投保单的要求亲自填写并签字，以确保投保信息的准确性和法律效力。二是投保人应当充分了解保险合同的内容，尤其是有关如实告知义务的部分。如实告知义务是投保人的重要义务之一，其履行与投保单上填写的内容密切相关。三是如果投保人有疑问，应在购买前与保险公司进行充分沟通，以明确保险合同的条款和内容。

案例六 车辆出险应及时报案申请理赔

典型意义：《保险法》规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应及时通知保险公司。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分不承担赔偿或给付保险金的责任。

案情简介：某出租车公司为其名下车辆投保了车险。保险期内，出租车司机张某驾驶标的车辆发生交通事故。事故发生后，出租车公司自行垫付了事故车辆的维修费用，由于某些原因，出租车公司在事故发生后一年才向保险公司申请理赔。此时事故车辆已经修复，但交通事故证明、维修清单等理赔材料已有丢失，导致保险公司与出租车公司就理赔事项存在分歧，由此产生纠纷。

调解经过及结果：调解过程中，调解员根据双方提交的证据资料，对交通事故造成出租车与当事对方车辆的损失进行了逐一核对确认，最终在调解员的耐心调解下，双方达成了一致，纠纷得到了妥善解决。

案例提示：一是驾驶车辆出现保险事故后，应立即向保险公司报案，以便启动理赔流程。二是需要妥善保管交通事故证明、事故现场照片、车辆损失照片等证据资料，以备后期需要，避免不必要的纠纷。

案例七 车险理赔中必要且合理的施救费用属于可赔付范围

典型意义：据商业车险示范保险合同条款约定，发生保险事故时，被保险人或驾驶人为防止或者减少被保险机动车的损失所支付的必要的、合理的施救费用，由保险公司承担。因此，在机动车发生保险事故后，当事人或被保险人应及时通知保险公司，并与保险公司协商确定施救处理方案。

案情简介：贾某驾驶重型半挂牵引车发生追尾事故后向保险公司报案，随即自行将车辆从外地拖回北京维修，在向保险公司提出索赔时，双方因施救方式的合理性存在分歧，反复协商未果，由此产生纠纷。

调解经过及结果：调解过程中，调解员向贾某指出，车辆出险后已无法正常行驶，采取施救措施是必要的，根据实际情况，事故发生地的维修机构有能力维修出险车辆，如就近维修，依照保险合同约定，保险公司将承担必要且合理的施救费用。在调解员的耐心解释下，贾某最终采纳了调解员的意见，与保险公司协商达成了一致，纠纷得到了解决。

案例提示：一是虽然保险理赔遵循损失补偿原则，但并不等同于简单的“拿着发票找保险公司报销”。二是这个案例提醒消费者，应理性看待保险合同的条款，发生车辆事故后，应就理赔相关事项与保险公司共同协商，确定合理的施救处理方案，确保权益得到维护。

案例八 保单信息发生变化应及时通知保险公司

典型意义：随着电商的发展，广大快递员每天奔波在城市乡村的大街小巷，保险公司推出的非机动车第三者责任保险，则能够为他们在日常驾驶电动车送货途中所遇到的风险提供保险保障。

案情简介：某快递公司投保了非机动车第三者责任险，快递员曾某驾驶电动车送货途中，撞到了路边停放的小轿车。出险以后，该快递公司先行垫付了小轿车的维修费，随后向保险公司申请理赔。但保险公司以快递员曾某的名字与投保时双方约定的快递员信息不符为由拒赔，双方由此产生纠纷。

调解经过及结果：调解过程中，调解员向当事双方指出，快递公司提供的考勤可以证明曾某是快递公司员工，交通事故证明和小轿车维修清单能够证明事故的真实性和车辆的损失情况，但快递企业未能及时向保险公司提交快递员信息变更申请确实存在一定过失，最终双方采纳了调解员的建议，协商达成了一致，纠纷得以解决。

案例提示：一是在购买保险产品时，务必仔细阅读合同条款，特别关注保险责任和免责事项。了解自己的权益和义务是非常重要的。二是保险合同中的信息，如人员信息、联系方式等，如有任何变化，应立即通知保险公司。三是保留所有与保险事故相关的记录和证据，包括事故报告、维修清单等。这些文件可以在理赔时提供重要的支持。

案例九 私下协商应谨慎，理赔项目须确认

典型意义：随着公众责任保险覆盖面的不断扩大，其保障作用逐步显现，社会公众在各类公开场所，参加展览、表演、促销等活动时，公众责任保险能够为每位到场参加活动的人员提供保险保障。

案情简介：某商务会馆向保险公司投保了公众责任保险。在保险期间内，消费者刘某在该会馆内意外摔伤，导致骨折住院。伤者刘某治疗康复后，该商务会馆私下与伤者刘某进行了协商，并支付了赔偿金。随后该商务会馆向保险公司提出索赔，但因双方对理赔金额存在争议，由此产生纠纷。

调解经过及结果：在调解过程中，调解员通过逐一核对赔偿内容、费用发票等项目，指出其中部分票据无法证明与刘某此次事故导致的伤情相关。通过调解员讲解分析，该商务会馆接受了调解员的意见。最终，双方经调解达成一致，纠纷得以解决。

案例提示：一是出现保险事故后，应立即通知保险公司，并遵循保险合同中的理赔程序。不要轻易选择私下协商，以免引发后续的争议。二是在与保险公司协商理赔时，应确保理赔项目和费用与事故相关，避免未能提供相关证据而引发争议。

案例十 种植险理赔需根据受损作物生长情况确定损失

典型意义：农业保险在农业生产中扮演着重要的角色，有助于农业生产者减少自然灾害和其他风险带来的损失。

基本案情：某农业公司向保险公司投保了水果种植险，保险合同条款中对水果的受损程度与赔偿计算比例的对应关系进行了详细的说明和约定。在承保当年的7月中，该农业公司种植的上千亩水果遭受了冰雹灾害，随后向保险公司申请理赔，但因双方对定损结果及理赔金额存在分歧，由此产生纠纷。

调解经过及结果：调解过程中，调解员调取了承保、查勘、理赔的相关资料，并征询了农业专家的意见。随后调解员从专业角度为某农业公司讲解了受损水果的生长周期以及未来恢复趋势预期，帮助该公司分析了其要求推定全损的合理性。最终，当事双方经调解达成了一致，纠纷得到了解决。

案例提示：一是在农业保险中，受损的作物可能仍会在后续生长季节恢复，不一定会全部损失。因此，种植险理赔中，需要根据受损作物的生长情况和实际损失情况来确定理赔金额，以确保合理的赔偿。二是如果发生理赔分歧，建议保险消费者和保险公司一起参考保险合同的约定以及实际损失情况，以达成公平和合理的解决方案。

北京保险行业协会提示广大消费者

一是在购买保险前和投保时应看清保险责任，做到自主选择、审慎投保，投保过程中对保险产品所有相关重要文件进行认真阅读、如实告知，并亲自签字确认，如有问题及时联系保险公司进行咨询，减少纠纷发生几率；

二是保险合同中涉及的相关人如发生离异、身故等重大变故时请及时通知保险公司，投、被保险人联系方式、职业类别等重要信息发生变化时请主动联系保险公司变更，以免权益受到损失；

三是出险以后要及时向保险公司报案，问清理赔流程和所需材料，及时办理理赔手续，避免产生纠纷；

四是如遇保险合同纠纷，可通过与保险机构友好协商、申请行业调解、申请仲裁或诉讼等正规渠道及方式妥善解决。

来源丨“局中局”综合整理 北京保险行业协会。

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