2023年度“天一甬宁保” 产品解读
2023年度“天一甬宁保”
产品解读
产品背景
2020年，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，指出“要加强建设多层次医疗保障体系”。在此背景下，城市定制型商业医疗保险孕育而生。更被赋予了“衔接基本医保和商业健康保险，助力多层次医疗保障体系建设”的重要使命。宁波市地方金融监督管理局、医保局、银保监等政府部门响应国家战略，并于同年推出“宁波市民保”（现更名为“天一甬宁保”）。
至此，该产品成为完善本市多层次医疗保障体系建设，促进商业保险与基本医疗保险的衔接，满足我市基本医保参保群众多层次医疗保障需求，助推宁波共同富裕先行市建设的重要一环。
2021年度
全市参保人数达194.61万人
产品介绍目录
01 推动时间
02 产品介绍
03 常见问答
04 理赔案例
01 推动时间
为接轨基本医疗保险年度，实现“一站式”结算。2023年度“天一甬宁保”保障期限将调整为自然年度。
为做好保障期限衔接工作，将2021-2022年度“天一甬宁保”保障期限从原来的2021年9月1日0时至2022年8月31日24时，延长至2022年12月31日24时。
发布会：2022年9月20日
参保期：2022年9月20日－2022年12月25日
02 产品介绍
2023年度“天一甬宁保”产品保额300万不变，免赔额由2021年度2万调整到0.6万并分段设置不同赔付比例。保费由原来139元/人调整到成年人100元/人、未成年人60元/人。
03 常见问答
1
问
2023年度“天一甬宁保”产品升级有哪些新亮点？
答
2023年度产品主要有4大新亮点：
1.保费降低。
2023年度“天一甬宁保”保费：成年人（2005年1月1日（不含）以前出生）100元/人（人民币壹佰元整）；未成年人（2005年1月1日（含）以后出生）60元/人（人民币陆拾元整）。
2.免赔额降低。
责任一、责任二、责任三的年度免赔均降低至6千元，6千元以下不报销，6千元至2万元的部分按20%报销，2万元以上的部分按80%报销。注：既往症人员以及在宁波市以外地区发生的医疗费用报销比例有所不同，详见产品条款。
3.一站式结算。
2023年1月1日起发生的符合保险责任的住院及特病门诊自费医疗费用实现与基本医保同步“一站式”结算。浙江省内可以实现一站式结算的医保定点医院，可直接刷卡就医结算。
4.不设恶性肿瘤特药目录。
取消恶性肿瘤处方外配自费药品的A、B目录设置。被保险人在宁波市范围内指定医院开具处方并在宁波内医保定点零售药店购买的用于治疗恶性肿瘤，用法合理必要并符合药品说明书适应症，且该适应症不在宁波基本医保目录和宁波市区大病保险特殊药品清单内的药品，按统一比例赔付。
2
问
“天一甬宁保”与其他“惠民保”类产品有什么区别？
答
主要有以下五点区别：
1.“天一甬宁保”是目前我市唯一一个由政府引导支持的商业医疗保险项目。10家承保公司（人保财险、太保财险、平安养老、中国人寿、泰康养老、太保寿险、平安财险、中华联合、国寿财险、阳光财险）由宁波市地方金融监管局、宁波市医保局、宁波银保监局通过公开遴选方式选择，其承保运营等受宁波市地方金融监管局、宁波市医保局、宁波银保监局共同监督。
2.“天一甬宁保”可用参保人员个人历年账户余额为本人及亲属支付保费。其他“惠民保”类产品无此支付方式。
3.“天一甬宁保”参保一视同仁，不设年龄、健康状况、既往病史、职业类别限制。其他“惠民保”类产品一般会对健康状况、既往病史等设置投保门槛。
4.“天一甬宁保”理赔结算更便捷，责任一实现与基本医保同步“一站式”结算。浙江省内实现一站式结算的医保定点医院，可直接刷卡就医结算；若结算时未使用医保卡，需至医保中心“零星报销”，“天一甬宁保”与基本医保同步结算。其他“惠民保”类产品一般需要参保人到商业保险公司柜面申请理赔。
5.“天一甬宁保”保险责任涵盖更广。不但包括住院及特病门诊自费医疗费用保障，还包括恶性肿瘤处方外配自费药品费用保障，特定罕见病药品费用保障，质子、重离子医疗费用保障。
3
问
医保个人账户余额可以用于支付保费吗？能否为朋友或家人参保？
答
1.“天一甬宁保”允许使用医保个人历年账户余额支付保费。订单在支付环节，可选择“个账支付”按钮，确认支付。但在支付过程中，根据医保个账管理要求，需要对个账缴费人姓名、身份证、手机号进行同一人校验，且医保个人历年账户余额足够支付保费，否则将会导致支付失败。需要注意的是，共济账户余额不能用来支付保费。
2.“天一甬宁保”鼓励为直系亲属（父母、配偶、子女）参保，直系亲属须为宁波市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员。一个订单最多可以添加7个参保人，参保人数超过7人的，需要建立2个或以上的订单。
4
问
如何查询到是否已成功投保？电子凭证在哪里查看？
答
请持续关注“天一甬宁保”微信公众号，在“服务中心”→“订单查询”、“凭证查询”等界面查看。
04 理赔案例
1
X先生 60岁
基本医保参保地宁波
2021年8月27日参保
2021年9月1日生效
出险：因为吞咽困难，X先生去医院检查胃肠镜，病理显示食管恶性肿瘤。2022年5月， X先生因为“食管恶性肿瘤”于上海一家医院进行手术，后返回宁波继续治疗。
理赔：X先生的女儿在天一甬宁保公众号上申请理赔，按照系统提示完成操作。
结果：X先生本次住院费用中，共计422568.96元纳入“天一甬宁保”责任一保障范围，按条款计算赔付金额超过10万元，免除责任一2万元免赔额，符合转外就医备案手按70%赔付。
X先生最终获赔：422568.96*70%=295798.28元。
2
H先生 72岁
基本医保参保地宁波
2021年8月13日参保
2021年9月1日生效
出险：2022年7月10日，H先生因为急性心肌梗死入住宁波市第一医院。住院期间医疗花费总额为 454437.40元，其中医保报销292261.57元医保目录外自费费用152426.05元。
理赔：H先生女儿在天一甬宁保公众号上为H先生申请理赔，按照系统提示完成操作。
结果：H先生本次住院费用中，医保目录外自费费用有148886.05纳入“天一甬宁保”责任一保障范围，按条款计算赔付金额超过10万元，免除责任一2万元免赔额，H先生获赔148886.05*80%=119108.84元。医保报销后，本次“天一甬宁保”又帮助H先生家减负超73.44%。
共保单位：
人保财险
太保财险
太保寿险
中国人寿
平安财险
平安养老
国寿财险
中华财险
阳光财险
—— END ——
一审 | 张艳燕
二审 | 蔡微波
三审 | 麻万掌
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祝祖国母亲生日快乐!