经济学中实证主义的失败——以医疗保健为例

是政府而不是技术在抬高医疗价格

文：Michel Accad ︱译：David Wu

我们应该把医疗费用的增长归咎于技术吗？在卫生经济学家奥斯汀·弗拉克特为《纽约时报》撰写的文章中，认为是这样的。他援引了过去几年的若干项研究，声称技术要为人均医疗费用支出增长的三分之二负责。

在这篇文章中，弗拉克特将技术的贡献度与人口老龄化的贡献度作了对比。弗拉克特指出，年龄本身不是医疗服务利用相关成本的可靠标识。关键是在接近死亡时花费的金钱。如果你年龄八十，身体健康，你对医疗服务的使用，不会超过一名40岁的人。

到目前为止还好。但我们应该接受技术是医疗费用支出增长罪魁祸首这样的主张吗？弗拉克特说：

“每当你增长一岁，这期间医疗技术也发生变化——通常变得更好，但总是带来更高的成本。技术变革要为人均医疗费用支出增长至少三分之一、最高三分之二负责。”

弗拉克特的立场在主流经济学家中很常见，他们应用复杂的经济数学模型得出结论。弗拉克特引用的研究，全都使用统计分析，在试图得出关于每个因素相对贡献度的结论前，解决许多相互作用的成本因素（例如，人口统计、GDP增长、收入增长、保险增长等等）之间的关系。

然而，模型有必要做出不切合实际的假设。此外，技术的支出通常无法直接测量。相反，模型首先要根据其他可测量因素（例如人口统计）来解释支出，然后将支出“无法解释”的部分归因给技术。

但是，如果我们挡住定量模型的诱惑，相反地运用常识来推理，技术本身推动了支出失控增长危机的结论，显然是站不住脚的。

要明白这一点，想象一个更简单的情境是有帮助的：医疗费用支出由患者及其家人自愿决定。

在这种背景下，一家公司可能推测某项特定技术（例如制造假肢的技术）会迎合某种需求。然后，这家公司估计患者自愿为假肢支付的价格，足以覆盖生产成本从而有利可图，并根据这样的估计，做出一个开发、制造和销售假肢的企业家决策。

这家技术公司显然承担了风险。它在患者如何评价其产品方面，可能做出错误估计：如果售价高于患者愿意支付的价格，就会遭致损失并可能破产清算。另一方面，如果患者对假肢的评价高于售价，公司就将取得成功并获利。

但可以肯定的是，如果公司成功，并且患者愿为产品付费，医疗费用支出将会增加，但这不会被当成一个问题。如果患者自愿支付假肢——仿生心脏、异种移植胰腺、甚至奇迹长寿药——这是因为他们对这项技术的评价，要高于他们对已经付出金钱的评价，否则他们不会付钱。总福利得到了增加，而且没有理由谴责技术。

无可否认，某些患者可能后来对他们的购买感到反悔。但这种反悔本身，并不代表技术要为增加的费用支出负责。这只是意味着那些患者误判了他们本身从这项技术中获得的价值。

这种误判可能性，为许多主流卫生经济学家所诟病。1963年，诺贝尔奖得主、经济学家肯尼斯·阿罗给卫生经济学理论领域注入新动力，引起人们注意这种潜在的误判，并将其归因于“产品不确定性”：由于疾病，还由于医疗护理和技术的复杂性，患者不能做出正确的价值决策。他们有两种误判方式。

第一种方式：生产商和服务供应商可以利用这种情况使售价高于正常“竞争性”市场机制下本会形成的价格。因此，阿罗（和许多经济学家跟随他）建议各种政府管制来减轻这种“信息不对称”的影响。（我之前已经证明，阿罗等人提出的有关医疗保健信息不对称影响的标准假设被历史证据所驳斥。）

第二种方式：患者可能在另一个方向误判，放弃可能对他们有益的技术。医疗经济学家也认为这种可能性不可容忍，并且总是支持政府干涉来促进或资助健康保险，以避免患者的自我分配决策。

这些干预措施存在的问题，除了它们固有的“家长作风”，还在于根本没能为患者误判价值的信息缺口“架设桥梁”。事实上，这些措施扩大了信息缺口。

首先，技术管制意味着管制者用自己的评价替代了患者的评价。管制机构决定了一项技术要合法化，什么程度的证据和什么级别的风险是可接受的。这样，他们剥夺了患者对特定产品的知识，从而使信息缺口变得无限大。

其次，健康保险的供给，损害了患者做出恰当价值决策的能力，因为他们不再承担这项技术的全部成本（或甚至任何成本）。因此，他们更有可能寻求他们在无束缚的自由市场价格上原本不会购买的技术。

患者受到庇护，免于承担过度利用医疗技术的成本，自然而然推动了医疗技术的价格上涨，只要保险公司愿意适应这种需求。事实上，在大多数情况下，保险公司最终要为医疗技术付费。这表明弗拉克特和他所引用的模型研究完全是颠倒的：是费用支出的增加导致技术价格愈来愈高，而不是相反。

主流卫生经济学家长期以来最大限度地低估健康保险导致费用支出增加的可能性。医保法案（1965年7月30日约翰逊总统签署通过的“老年医保和救助医保”法案）颁布前两年，也就是1963年出版的同一篇论文中，阿罗指出：

“各种保险政策的福利主张是压倒性的。由此可见，对于不管什么原因未能出现保险的市场，政府也应承诺保险。”

阿罗确实认为健康保险可能增加对医疗保健的需求，但他尽可能低估这种可能性，并将其留给未来经济学家获得实证证据，以确定所谓“道德风险”（保险促进需求增加的趋势）影响医疗价格的程度。在阿罗的信誓旦旦下，政府开始了一项大规模计划，不仅补贴对医疗保健技术的需求，还补贴对整个医疗行业服务和产品的需求。

因为经济分析特别不适合实证研究（因为涉及因素不断变化，可能没被充分考虑且彼此相互影响），获得医疗保险对费用支出带来影响的有说服力的证据，花了数十年。然而，最近麻省理工学院一位著名的卫生经济学家艾米·芬可斯坦已能够分析关于医疗保险制度引入前后消费模式的大量历史数据。关于支出增长与技术之间的关系，她评论道：

“人们普遍认为，技术变革是医疗费用支出增长的驱动力。但这只是把皮球踢到未来解决。那么，是什么驱动了医学的技术变革？”

…[在我最近的研究中]我发现有证据表明，引入医疗保险制度，鼓励了新医疗技术的采用。…现在我们发现，当大规模保险变革，导致了需求整体的极大增加时，医院有动机采用新的医疗技术。人们将使用这些技术，因为他们不用花自己的钱…

因此看来，保险，通过增加需求，因为它（对于病人来说）降低了医疗服务的代价，鼓励采用新技术…进一步鼓励这些新技术的创新和发展。

事实上，芬克斯坦表明，“引入医疗保险[导致了]…巨大的支出效应”，“二十世纪下半叶保险的扩展在促进医疗费用支出增长方面发挥了十分重要的作用。”

芬克斯坦的研究最终是否会说服其他经济学家，比如弗拉克特，仍有待观察。但值得注意的是，她的历史证据不过是证实了通过严谨推理自始至终得到证明的东西：补贴提高价格，大规模补贴大规模提高价格。

所以这里得出一个似非实是的悖论。与技术相比，观念是便宜的。但是，当坏观念被泡制成广泛接受但错误的经济理论时，结果可能是无比昂贵的。