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瑞典医疗保健真相

2017-06-23 通天译 私产经济学与伦理学 私产经济学与伦理学


文:Klaus Bernpaintner/译:禅心云起

作为目前定居美国的瑞典人,对瑞典医疗保健有切身体验的我,对于罗伯特·弗兰克教授在《纽约时报》发表的题为《在奥巴马医保计划上,瑞典人可以教会我们什么》一文中宣传的错觉,必须有所回应。


读到这些来自经济学教授,却与基本经济学理论脱节的东西,真是令人惊奇。然而暂且不谈理论,弗兰克教授只要实地找一家最近的公共急诊室来考察,就足以无可挽回地粉碎他所有的幻觉。现实情况是,瑞典医疗保健是中央计划悲剧的完美例证。既昂贵——雪上加霜的是——还让无辜者白白送命。


作为社会民主党建设“人民之家”(Folkhemmet)计划的一部分,全民免费医疗在上世纪50年代推行。这个宏伟抱负还包含全面免费教育、为穷人提供现代住宅、强制政府养老计划,等等。姑且疑罪从无,假设计划鼓吹者拥有良好的意图;可往往正是这些良好意图,铺平了通往地狱终点的道路

 

这个计划推行还没多久,在各个方面就已陷入灾难,现在,甚至随便找个路人,都明显知道这一点。他也许不能把这些情况联系起来,但他能够明白,这个体系绝不像宣传的那样可行,并且情况在迅速恶化

 

在这个乌托邦计划开始以前,瑞典拥有在文明世界当中可以说绝对最低的税收,毫不奇怪,生活水准一流。而这个计划,将瑞典变成一个全球第二高税率(仅次于丹麦)、通胀猖獗、经济不断衰退的国家


医疗保健在经济学上毫无神秘之处——它只是又一项服务。就像其他服务一样,在自由市场上能够以可承受的价格和不断改善的质量充分提供。但也像其他任何服务一样,当中央计划者把手伸向它时,就会发生故障。宣称医疗行业存在的问题是由于“市场失灵”,就如同说前苏联的面包生产存在市场失灵。

 

让我们看看,由瑞典政府(当然也就是由纳税人掏钱啦)提供免费医疗之后发生了什么。注意同样的经济法则和激励机制,也适用于政府决定接管及免费提供的任何服务。这个法则也差别甚微地适用于奥巴马医改计划。

 

在瑞典,免费医疗起初被认为仅仅提供给穷人。对那些喜欢原有医疗服务的人没有什么影响。但当政府突然提供免费选择,许多人为求免费医疗而舍弃他们的私人执业医生。公办体系不可避免地扩张,私人医生因此失去患者。然后,他们要么被迫接受公办体系的雇佣,要么离开这个行业。最终结果是铁板一块的公办医疗。在这个体系的运营中,我们能发现弗兰克教授所称的规模经济吗?或许。但只要考虑到官僚机构为管理这个体系而出现的必然扩张,就算有所谓“规模经济”存在,也会被其成本及低效抵消殆尽

 

这样的结果在瑞典显而易见。只剩下极少几家私人诊所。除此以外,大部分从业者都被吸纳为国家医疗保障体系的一部分。庞大的官僚机构被架设起来,以实施对公办医疗及伪私营医疗所必要的中央计划。


每四年一次选举时,瑞典人对三个层面的政府投票:国家、省及地方政府。省政府是中等水平的地区性政府;有二十个这样的省政府。它们几乎全力经营公办医疗,但总是资金匮乏,常常入不敷出。


我相信德高望重的弗兰克教授知道:自由市场制度的优势,就在于供求共同形成价格。价格对医疗业者发出信号,告诉他们:病人的当务之急是什么,评价最高的又是什么。假如对心脏手术的需求激增,其他条件不变,服务价格也随之看涨。医疗业者会被提升的价格,引导到能获取更高利润的领域。更多医生愿意提供心脏手术,带来产能提升,满足需求增长,价格开始回落。有人抗议说:医生靠最大化利润,借病患的苦痛过上好生活,这是不道德的。但比起凭借大家的饥肠辘辘盈利赚钱的农夫,这究竟又有何不道德可言?


自由市场制度就是这样,系统性分配生产能力(“供给”),从而迅速满足患者的当务之急(“需求”)。对更低价格及更高质量的努力追求,缘于竞争总会带来额外利益之故。这个法则对于医疗、手机或园艺等等服务都同样适用。


公办医疗体系的官僚机构,既然无法利用市价分配资源,就必须采用其他手段。首先,根据预估需求,猜测骨折、心脏、肾移植手术来年的数量,试图进行计划指导。这些瞎猜,都注定枉费心机,既造成某些领域短缺,也同样造成某些领域过剩,这一切都最终转化成人道灾难和经济浪费


没有利润动机,也就没有适应实际情况的动力也就无法将昂贵设备利用到最优水平,无法提升服务水准,无法让病人得善待而有尊严。所有改变都必须由高高在上的计划者靠命令往下推动。医生及护士之所以感到沮丧,是因为他们不能将技艺自由发挥到极致,不能竭尽全力地帮助患者。许多最优秀的医疗业者选择改行。


虽然不大可能用数字描述,但瑞典的医学职业技能水平明显低于美国。从多个层面,从医生,甚至从学生那里,都能发现这一点。我的一位朋友,是美国医学院的学生。他在一家瑞典大医院呆了一年。他觉察到,瑞典的学生们从不在手术室里多花一点额外时间。他为此深感震惊;这里没有追求卓越的动力。当然也有人无悔地热爱本职,工作异常出色,但整个制度不利于这样的态度。

 

经济计划总带来失败。当计划者开始意识到市场的优越性,却依然冥顽不化。他们宁可尽量模仿市场,使用“新公共管理”、代金券制度或医疗交易所这样的时髦技术。通常,这些解决方案的结果,甚至比完全的计划还要具有毁灭性。为使系统运转,他们不得不把每种医疗情况简化成代码,每个病人简化成识别号码,每个疗程简化成计划(武断的)成本及收入数字。


各大报刊最近披露,医生被告知,要根据病人身为未来纳税者的价值来区分优劣等级。老年人作为未来纳税者的价值当然较低,所以在这套工作体系中自然列为劣后等级,从而更享受不到适当治疗。在私营医疗体系中,你可以决定自己的优先等级,例如你可出售房屋,将收入花在恢复健康上。在社会主义体系中,别人为你设定优先等级


我们知道,每个计划者引导的行动,都会导致五个自相矛盾且始料不及的反应,每一个又会招致计划者引导更多行动。最后,以像瑞典这样的失败体系而告终,那里的服务是“免费的”,却难以享受的到


在瑞典,对于非危重病例而言,你必须到公办医疗诊所。从普通流感到脑瘤的任何病症,这里永远是起点。你必须根据你的医疗服务区域去指定诊所。接诊只有通过预约安排。这些诊所,每早通常有个30分钟的窗口,这时你可以申请其中一个预留空缺。注意要提早预约,否则轮不到你。而同一天很难得到约诊。你会被指派给一个全科医师,也许是个你以前从未遇见过的医生;很可能是连一口瑞典语都说不好的外乡人;很可能是一个讨厌自己工作的家伙。假如你情况严重,就会踏上转介专科医生之旅。这个过程会耗费数月。与弗兰克教授所认为的相反,这并非该体系确保最大产能利用率的“特色”。这是中央计划不可避免的特色,类似于苏联等候面包的排队长龙,没人称之为“特色”。


这个医疗“等候长龙”就是死地绝境。当一名病人终得见到专科医生时,病情已经发展到不可救治,这种情况极为常见。转介落空是家常便饭官僚体系造就无精打采、冷漠无情的雇员,拒绝额外努力,不为失误负责

 

假如你情况危重,你会到一家类似前苏联那种庞大规模医院的急诊室。弗兰克教授盛赞这些大得异常的设施提供了“规模经济”。斯德哥尔摩有两家大医院。2004年,它们由一家知名咨询公司予以合并。“合并”当然是失败的,所以多年来讨论,要再次把它们分开。


急诊室完全是不同的体验。除非你呼吸困难或大出血,你要等上5-7个小时才能见到医生。但你只能在工作日和办公时间,才能期望这个“高”水准的服务。非办公时间或周末,就别提有多糟了。医生们大多忙于为中央医疗部门填制表格,在小方格上涂划代码以完成履职报告,而不是去探视病人。患者立即见到医生的案例虽有所闻,但也极为罕见。


6-8月份以外,计划好你想要解决的重大健康问题。这十分重要,因为医院在夏季实际上关停休假。


由于缺少利润动机,免费服务不仅低劣且又昂贵。一家大银行(瑞典银行)最近发表一份报告,指出每个赚钱谋生者,平均要向政府上缴70%的所得,包括从他薪水当中无形切下的“一大块蛋糕”。随着时间推移,免费体系越来越贵。因此,纵然税收不断增长,赤字弥补也变得不可能,每年都有更多病情被列为“非威胁生命”而不再予以保障


在中央计划失败的最后阶段,计划者干脆放弃。他们想要从整个事态中脱身,于是决定“私有化”医疗服务。实际上,这意味着他们将医院贱价甩卖给关系好的“企业家”。计划者将自己转变成监管者,从而制造一个高度保护的“市场”,那里的“企业家”只被要求提供“政府质量”水准的服务,却索要做同样事情“政府成本”水准决定的价格。显然,这里形成的永久利润空间是如此之巨,足以让你驾着救护车穿过,却没有竞争来阻止

 

这个情况,不仅在医疗行业,而且在所有伪私有化和严重管制的行业,如教育、制药、养老,都是极为普遍的现象。


当人们发现,巨额利润被转移到避税港,又连忙要求非法化医疗行业中的利润,这个行业被政府国有化。兜了圈又回到原点。


这个过程是如此明显。瑞典的各政治派别及媒体专家都广泛一致地同意,医疗行业中尤其是税金上的利润是不道德的,应予取缔。为此说不定哪天就会立法。


瑞典的私营医疗市场小到可怜。极少有人能负担得起,因为大家已为所有“免费”的东西缴纳了占收入70%的税收。然而,政客拥有私人医疗,这些自然由纳税人支付。他们看起来如此特殊,为别人设计的医疗体系,对自己却并不适用。


当我全家搬到美国,花了三个月办妥医疗保险。这期间,家人不小心折了腿,我们在半小时车程外,找到了一家“五分钟诊所”,拍片、矫正及打石膏,没有等待——全部费用200美金。这样的服务,在瑞典是不存在的。这就是尚未被政府彻底摧毁的市场,能创造价廉物美服务的事例


美国以保险为基础的医疗服务如此昂贵,是因为这个行业的过度管制,还因为与同样过度管制的保险业在法律上的联系。这两个行业都因为管制的过度保护而免受竞争。奥巴马医改无疑会使它们更昂贵、更官僚主义、更难以获得。修复美国医疗保健的方式,是切除中央计划及管制的毒瘤,而不是移植更多的中央计划及管制


我已看到(和生活在)美国医疗保健的未来,一个绝对行不通的未来。




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