解读：湖北如何实现农村贫困人口基本医疗有保障？

《湖北省人民政府办公厅关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》解读

　　为实现建档立卡农村贫困人口（以下简称“农村贫困人口”）基本医疗有保障，省政府办公厅于5月25日印发了《关于完善农村贫困人口基本医疗有保障有关政策的通知》（鄂政办发〔2018〕24号）（以下简称《通知》），现对有关内容解读如下：

一、起草背景

　　截至2017年底，全省剩余建档立卡贫困户中因病致贫返贫的比例高达40.6%，居所有致贫原因之首，是实现“两不愁、三保障”总体目标最难啃的“硬骨头”。《通知》坚持尽力而为、量力而行的原则，坚持问题导向和目标导向，聚焦农村贫困人口因病致贫返贫问题，对标中央和省相关工作要求，注重保持政策的稳定性和延续性，在此基础上，完善“四位一体”政策体系，优化经办管理服务，压实部门工作职责，着力实现农村贫困人口基本医疗有保障，提升农村贫困人口的幸福感和获得感。

二、主要内容

　　《通知》包括7个部分19条内容。一是关于城乡居民基本医保政策，包括补贴个人参保费用,调整住院起付标准，提高政策范围内报销比例。二是关于城乡居民大病保险政策，包括降低大病保险起付标准，提高大病保险报销比例，提高大病保险最高支付限额。三是关于医疗救助政策，打通使用各级各类社会救助资金用于医疗救助，统筹使用社会救助资金，切实发挥医疗救助作用。四是关于兜底保障政策，包括建立兜底保障制度，统一补充保险经办机构，控制政策范围外医疗费用支出并建立三方分担机制。五是统一相关政策规定，包括明确保障范围和时限，坚持倡导县域内诊疗，对参加了职工医疗保险的农村贫困人口、农村贫困人口意外伤害（第三方责任除外）和住院分娩等特殊情况的保障待遇落实途径予以明确，对农村特困供养人员、最低生活保障家庭成员、孤儿、贫困残疾人现行的医疗保障政策维持不变。六是关于经办管理服务，包括提高人员识别精准性，实施“先诊疗后付费”制度，实行“一站式”即时结算。七是关于部门职责，明确了卫生计生、人社、扶贫、民政、财政、地税、保监等相关部门的工作职责，要求加强配合协调，共同做好农村贫困人口基本医疗有保障相关工作。

三、有关情况说明

　　（一）关于主要措施和核心指标

　　《通知》明确提出“实行基本医保、大病保险、医疗救助、补充医疗保险‘四位一体’工作机制，确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%左右，大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销比例提高到80%左右，年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。”各地实践证明，我省农村贫困人口基本医疗有保障的根本举措是“四位一体”工作机制。总体目标是完成三项核心指标，其中报销比例90%和80%是国家明确要求，5000元兜底是沿用我省此前政策规定，既有规定动作又有自选动作。为减轻贫困人口门诊医疗费用负担，国家卫计委规定大病病种为13个，我省人社部门确定特殊慢性病病种为14类,各地根据当地实际情况进行了增补。

　　（二）关于参保补贴政策

　　对于农村贫困人口参加城乡居民基本医保的个人缴费部分，国家规定“由财政给予补贴”，我省前期文件要求“原则上由政府全额资助”。在实际工作中，由于各地财力和贫困人口数量不平衡，导致执行情况存在较大差异，因此，《通知》明确为：“农村贫困人口参加城乡居民基本医保所需个人缴费部分由同级财政给予补贴，具体补贴标准由各市（州）人民政府按相关政策及规定自行确定，确保将其全部纳入保障范围。”既符合国家规定，也契合我省实际。

　　（三）关于优化医疗保障待遇

　　1. 明确基本医保起付标准

　　《通知》第2条明确省级统一规定农村贫困人口县域内一级医疗机构（乡镇卫生院）住院治疗起付标准，各市（州）统一确定农村贫困人口县域内二级、三级医疗机构住院治疗起付标准。根据前期实施情况，对应不同级别医疗机构相应设置不同的起付标准，其中一级医疗机构（乡镇卫生院）不高于100元，符合医保制度的规律和分级诊疗的需要，主要目的有三个方面：一是切实减轻农村贫困人口医疗费用负担；二是照应各地工作实际，不搞“一刀切”；三是避免形成“看病不要钱”的政策误导。

　　2.明确基本医保报销比例

　　《通知》第3条规定农村贫困人口在县域内一级、二级、三级医疗机构住院治疗时，基本医保政策范围内报销比例分别不低于90%、80%、70%，明确由基本医保在农村贫困人口基本医疗有保障工作中“扛大头”，使工作目标更明确，“四位一体”工作机制基础更牢固，工作考核更简便。

　　3.控制政策范围外费用支出

　　针对农村贫困人口政策范围外医疗费用较高，导致总体费用和自付费用高昂的问题，《通知》第10条限定了农村贫困人口在各级医疗机构住院治疗政策范围外医疗费用占总费用的比例（县域内一级医疗机构不超过3%，县域内二级、三级医疗机构不超过8%，县域外三级医疗机构不超过10%），并相应建立分担机制（规定比例内的个人负担医疗费用，由农村贫困人口个人和补充医疗保险（或兜底保障资金）分担；超出规定比例的医疗费用，原则上由医疗机构承担），既让老百姓少出钱，又提升医疗机构主动控费意识。

　　4. 坚持县域内诊疗

　　《通知》第12条明确规定: 农村贫困人口县域内就诊享受“四位一体”医疗保障待遇，县域外就诊的医疗费用按现行城乡居民医保政策予以报销。农村贫困人口到县域外医疗机构就诊，对其自付医疗费用可以进行补偿，但转诊前需按有关规定办理手续。具体补偿办法由各市（州）人民政府制定。由此，既把绝大多数贫困患者引导在县域内就诊，又照应了确需转外治疗的农村贫困人口，各地可在地方财力允许情况下对此类人群的医疗费用予以补偿。

　　（四）关于改善农村贫困人口医疗保障服务

　　《通知》第17条明确规定:实施“先诊疗后付费”制度。农村贫困人口在县域内定点医疗机构住院，持社会保障卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明办理入院手续，并签订先诊疗后付费协议，入院时只需交纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金。由此进一步降低农村贫困人口住院就医的“门槛”，减少“有病不敢就医”现象的发生。

　　《通知》第18条明确要求，联通各项医疗保障信息系统，在县域内定点医疗机构建成“一站式、一票制”信息交换和即时结算平台，确保农村贫困人口出院时在一个窗口办理、“一票制”结算。通过让数据多跑腿，群众少跑路，方便农村贫困人口及时足额享受到“四位一体”的保障待遇。

　　（五）关于部门责任分工

　　《通知》第19条明确了各相关部门的工作职责和责任分工，有利于各部门相互配合，形成工作合力，其中：卫计部门履行健康扶贫牵头责任，做好健康扶贫工作，建立农村贫困人口补充医疗保障机制，落实“先诊疗后付费”和“一站式”结算。人社部门履行基本医疗保障工作牵头责任。其他各相关部门各负其责，共同做好农村贫困人口基本医疗有保障相关工作。

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