慢性乙肝患者，一直定期复查治疗，怎么突然就肝癌晚期了？
这是 达医晓护 的第 3184 篇文章
原发性肝癌，被称为“癌中之王”，主要是因为肝脏是一个比较沉默的器官，当肝脏有活动性病变时可以没有任何不适，到患者自觉有不适的时候来就诊，往往肿瘤已经到了晚期，肿瘤体积大，或者是已经发生血管侵犯或远处转移，失去了最佳治疗时机；而且80%以上肝癌是在肝硬化的基础上发生的，发现肝癌时患者肝功能已经比较差了，不能够耐受治疗，死亡率高。
近期科室收治的一位晚期肝癌患者为方医生留下了深刻的影响。
那是很平常的一天，方医生正常出门诊，接诊了一位41岁男性患者大李，患者神情有点焦虑，拿了一摞单子给方医生看。
“医生，你帮我看看，最近我的转氨酶怎么越来越高了。我体内的病毒是不是耐药了？我上次复查病毒低于100，这一次是175，是不是耐药导致的肝功能变差了？”
方医生仔细地翻看了患者最近几次的化验检查单。的确，患者近3个月以来肝功能转氨酶越来越高，最近的一次复查还出现了胆红素明显升高，腹部B超检查提示肝脏弥漫性光点增粗、增强。
凭经验，方医生感觉这个患者不是耐药导致的肝功能异常。
她仔细地询问了患者近期有无饮酒、有无服用什么可疑的损伤肝脏的药物（包括保健品和外用的药物）、有无感冒拉肚子等。患者都一一摇头否认了。
方医生也觉得纳闷：一直在抗病毒治疗，为什么患者肝功能越来越差呢？她考虑患者可能近期合并了其它的肝炎病毒感染，或者合并自身免疫性肝损伤等其他可能损伤肝脏的原因。
因为肝功能明显异常，方医生就将患者收住院了。
方医生下门诊后专门给主管的医生交代了一下，让主管医生关注下这个患者的情况。
星期一上午方医生大查房，患者的检查结果都出来了，B超提示肝脏有占位性病变，考虑原发性肝癌，虽然最常见的肝癌肿瘤标记物甲胎蛋白是正常的，但是另一个肝癌肿瘤标记物异常凝血酶原显著升高大于10000。
方医生明白了患者为什么肝功能异常持续加重：肝脏长了肿瘤。方医生再次仔细查看了患者近期的化验检查结果，发现甲胎蛋白一直是正常的，3个月前外院的B超检查提示肝脏弥漫性光点回声增粗、增强，有结节感。
方医生嘱咐主管医师给患者申请增强CT检查进一步了解病变的性质、波及的范围、有无血管侵犯和远处转移等。
2天后CT检查结果出来了，原发性肝癌诊断明确，几乎波及到整个肝脏右叶，而且肝右静脉和肝中静脉已经有癌栓了。继续给患者做了肺部和头颅CT检查，所幸的是肺部和头颅未见到转移癌灶。
不仅患者心中疑惑，方医生也若有所思：患者依从性很好，按时服药，定期复查，为什么发生了肝癌却没有能够早期发现？
方医生总结了一下患者既往的就医经历，有以下几个特点：
一、该患者虽然按时复查，但是平日检查乙肝病毒DNA复制，从未使用过高敏的检测方法。现有的乙肝病毒定量检测有普通方法，有高敏方法，普通方法的检测下限是100 IU/L（小于100 IU/L就检测不出了），而高敏方法的检测下限是10或20 IU/L（小于10或20 IU/L就检测不出了），普通方法收费便宜（110元/次），而高敏方法收费贵（500元/次）。部分患者经过抗病毒治疗以后，应答不完全，病毒可能一直处于低水平复制状态，普通方法查不出来了，但是高敏的方法仍然能够查出来。门诊医生因为考虑到为患者节约费用问题，常常只开普通检查。
二、患者既往每半年一次的复查均采用的是腹部彩超检查，在彩超检查提示肝脏弥漫性光点回声增粗、增强、有结节感时也未进一步检查增强CT或增强核磁检查。腹部B超检查虽然经便捷济，但是发现肝癌的敏感性并非100%，而且也受到检查操作者的水平所限，可能出现假阴性的情况。举个例子：方医生朋友的父亲曾经患有乙肝和酒精肝肝硬化，在基层医院检查B超仅仅提示肝硬化；患者甲胎蛋白也是正常的，但是肝脏的生化指标碱性磷酸酶和γ谷氨酰转肽酶（这两个酶的同工酶也是肝癌标记物）明显升高，就建议到三甲医院检查增强CT，结果发现已经是巨块型肝癌了，肝内血管转移，连肝移植的适应症都已经丧失了，非常可惜！
三、患者既往定期检测的过程中，肝癌指标的筛查一直使用甲胎蛋白，从来没有查过其它的肿瘤标记物。甲胎蛋白作为原发性肝癌最常使用的标记物，敏感性达60-70%，但是仍然有约30-40%的肝癌患者甲胎蛋白是阴性的。
针对以上存在的几个问题，方医生建议慢性乙肝患者朋友们在短期门诊复查随访的过程中注意以下几个问题：
一、如果经济方面不存在问题，建议选择高敏的病毒学检测方法，以便及时发现低病毒血症的存在，及时调整抗病毒治疗方案，目前国际上的指南均推荐抗病毒治疗的检查下限是10 IU/L或20 IU/L。较多的临床研究证实，在低水平病毒复制情况下，肝脏炎症和纤维化可能仍然会持续进展，发生肝硬化或者癌变。只有最大限度地抑制病毒才能最大限度地防止疾病进展，减少不良预后发生的风险、改善患者的生活质量、延长患者的生存时间。
二、建议以下高危人群每半年检查一次增强CT或增强核磁检查：B超检查肝脏有结节的患者、有肝癌家族史的患者、肝功能转氨酶持续异常的患者、合并酗酒、糖尿病、肥胖等代谢紊乱的患者、年龄大于30岁以上仍然是大三阳病毒活跃复制的患者。以便能及时发现早期肝癌，为有效的治疗赢得时间。
三、肿瘤标记物的监测，除了甲胎蛋白以外，建议同时检查异常凝血酶原、糖链抗原Ca 199等。糖链抗原Ca 199对于原发性肝癌中的胆管细胞癌的发现有意义（胆管细胞性肝癌约占原发性肝癌的5%，其余95%是原发性肝细胞癌）。这些指标联合甲胎蛋白可以将早期肝癌的发现率提高到90%以上。但是因为异常凝血酶原、糖链抗原Ca 199并非所有的医院均开展，所以建议有肝癌高危因素的患者复查每年至少一次去大医院检测上述指标。
四、对于前述的肝癌发生的高危人群，如果条件许可，尽可能单用或联合干扰素治疗，以降低肝癌发生的风险，尤其对于一些优势人群，尽可能追求表面抗原的转阴，获得临床治愈，降低不良预后发生的风险。
方医生提醒大家：原发性肝癌虽然被称为“癌中之王”，但是如果能早发现、早诊断、早治疗，预后都会比较好。
作者：深圳市第三人民医院肝病二科 王方
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