别把医生当替罪羊，减少政府管制才能解决药价虚高|朱恒鹏

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医疗体制弊端与药品定价扭曲

摘要

通过对中国医疗体制和药价管制模式的分析，我们发现公立医疗机构在药品零售环节上的双向垄断地位是导致药价虚高的根本原因，医疗服务价格低估导致的"以药补医"机制赋予了医疗机构抬高药价的合法权力，而收益率管制政策进一步诱导医院进销高价药品。此外，单独定价政策加之宽松的新药审批制度为药厂提高药价、医院购销高价药提供了便利。所有这些问题的出现根源于政府管制措施的失当。因此，解决药价虚高的根本措施是减少政府管制，放开处方药零售权，改革公费医疗和医疗保险报销制度，打破公立医院垄断。所谓的“医药分离”改革和“医院药品收支两条线”改革均无法实现抑制药价的目标。

作者：朱恒鹏，1969年生，经济学博士，中国社会科学院经济研究所研究员

来源：《中国社会科学》2007年第4期

"看病难"、"看病贵"已经成为目前社会生活中的突出问题。而药价过高问题是群众"看病贵"的一个重要原因。因此，控制药品价格、促使药品定价回归合理成为抑制医疗费用上涨、缓解群众"看病贵"问题的关键。为实现这一目标，首先需要弄清楚中国药品的定价机制，找到药价居高不下的根本原因。这正是本文的研究目的。

　　近年来有许多文献探讨了国内药价过高问题。王淑敏[1]、刘华[2]等着重探讨了药品生产领域和流通体制存在的问题，梁雪峰[3]等则着重讨论了药价管制体制存在的弊端。陈文玲[4]更为系统地探讨了药价过高的问题，除上述几个方面外，她还讨论了医疗体制存在的问题对药品价格的影响。然而，囿于传统计划经济思维，上述文献均把问题归咎于政府管制措施不健全、不到位，因此提出的政策建议是进一步强化政府干预和管制。我们的分析则表明，强化政府管制于事无补，甚至事与愿违。另一些文献在讨论一些更为宏观的问题时涉及到了药品价格问题。如顾昕[5]、汪丁丁[6]等在探讨中国医疗体制存在的弊端时对药品定价机制存在的问题进行了简单的分析。孟庆跃[7]等在分析医疗服务价格体系存在的问题时讨论了药品定价对医疗费用及医疗资源配置的影响。由于这些文献的研究主题不是药价问题，因此并没有深入探讨中国的药价形成机制及药价居高不下的原因。此外，尽管上述文献多数都对药品方面的政府管制有所涉及，但均没有进行系统的分析。而余晖[8]是个例外，他较为系统地分析了中国药业的政府管制制度存在的问题，但其分析的着重点不在药品价格方面，因此也没有深入探讨政府管制对药品定价的影响。

　　在参考已有研究文献的基础上，结合作者的调研，本文意在通过对中国药品生产、流通环节以及政府的药价管制措施的梳理，厘清造成国内药价虚高的根本原因。本文的基本结构如下，第一部分简单勾勒国内的药品流通体制；第二部分简要介绍当前的药价管制模式；第三部分说明国内药价的实际形成机制；第四部分分析造成国内药价虚高的体制性根源。在此基础上，第五部分提出相关的政策建议并指出改革存在的困难。

一、中国的药品流通体制

　　经济学的基本原理是，在一个竞争性市场上，能够长期维持的价格只能是等于供给成本的价格。供给成本包括生产、运输、储存成本以及税费等。换句话说，长期内自由竞争市场没有超额利润。如果一个市场长期存在超额利润，该市场肯定是缺乏竞争的垄断性市场。根据这一原理来分析药价高企问题，基本的结论是：药价过高，要么是因为药品的供给成本太高，要么是因为药品市场缺乏竞争，存在垄断。本文的分析表明，中国药价高企的根本原因在于后者。

　　其中药品生产和批发环节也存在一些问题，导致这两个环节的成本偏高，因而也对药价高企起到了一些推动作用。在重点分析药品市场市场结构存在的问题之前，我们首先扼要描述一下中国的药品流通体制，同时简要说明国内药品供给成本偏高的原因所在。

　　（一）传统的且至今仍占主流的药品流通模式

　　在计划体制下，中国逐步建立了由国企垄断、以条为主、统购包销的三级医药批发体制：中国医药公司通过其下辖的大行政区一级医药批发站，向全国各省、自治区、直辖市医药公司即二级医药批发站调拨药品，二级批发站再向市、地、县级的医药公司即三级批发站分销药品，经过上述批发环节，医药进入销售终端，即医院、卫生院和药店等。

　　上世纪80年代中期以来，随着经济体制改革的逐步深入，政府开始把医药商业推向市场，取消统购包销、按级调拨等规定，改指令性计划为指导性计划，实行"多渠道、少环节"，一、二、三级批发站可同时从药厂进货，一、二级批发站也开始向医院售药，各级批发站的下属公司开始办企业进行药品销售，制药企业也开始进入商业领域从事销售活动，同时一些新开办的批发企业开始出现。其结果是，到1990年代末，国内形成了16000多家散、小、乱的医药商业企业。由此形成的医药流通模式至今还占据主导地位。这种医药流通模式如图1所示。

　　图1中的实线箭头描述了传统的、并且至今占主体地位的药品流通渠道：从药厂进入一级批发企业然后顺序进入二、三级批发站，最后进入医院、卫生院、药店以及诊所。其实，对这种商品流通模式我们并不陌生，传统计划体制下大多数商品流通体制就是这种模式。当然，和传统体制下相比，现在这种多层级流通模式已经不那么严格，二、三级批发站可以直接从药厂进货，医院和药店如果有足够的规模也可以直接从一、二级批发企业甚至药厂直接进货，就像图1中虚线所示那样，许多大中城市的大型综合医院和一些规模较大的连锁药店现在就是这样。

　　但是对于大多数中小城市的医院、乡镇卫生院以及零散的小药店和个体诊所来说，图1中的多层级流通渠道仍然是其主要的药品进货方式。不过，自1990年代以来，这一渠道流通的主要是处方药中的"普药"即低价仿制药，以及药店销售的非处方药。这些药品不需要代理公司的推介活动。

　　图2的流通模式就其药品流通方式而言和图1没有区别。唯一的区别是这里流通的主要是进入大中型公立医院的药品，其中主要是后面将会重点分析的所谓"新药"以及进口药等单独定价的药品，此类药品大多是处方药，也有一些高价非处方药。这种药品流通的典型特征是尽管药品的配送流程和图1所示流程基本一样，也主要是由医药批发商来完成，但这些药品要进入医院，必须要有医药代表的推介活动。医药代表由代理公司管理。

　　（二）新型医药流通模式

　　由于普遍认为医药行业具有特殊性，故其一直是国家专控程度较高的行业。较之其他行业，计划经济模式在这个行业的退出也因此要缓慢许多。至上世纪末，国有医药商业流通企业仍然牢牢控制着医药流通领域。此后，国家连续出台相关政策推进药品流通体制改革，医药流通领域开始发生明显变化，医药行业市场化步伐加快，民营企业迅速崛起，国有医药商业主渠道一统天下的格局被彻底打破，其市场空间逐步萎缩，经济效益也逐年下滑。从1999年对民营资本略有放开至今，已经形成国有资本和民营资本平分秋色的格局。外资也开始进入中国医药商业，医药流通领域竞争加剧。同时，随着医药流通体制改革步伐加快，医药经营模式也在发生变化。

　　零售连锁、现代物流配送成为药品流通的重要内容，完善医药供应链、优化医药供应链管理成为主要趋势。由此逐步形成了一些新型的医药流通模式，图3和图4分别给出了两种新型流通模式，这些流通模式对传统模式造成了极大的冲击。

　　图3模式的特点是在某一地区形成一个药品集中交易市场，来自全国各地区的药厂在此建立销售点销售药品，来自全国各地的医院、药店、药品经销商来此买药。此模式的代表是由安徽华源医药股份有限公司经营的太和医药交易市场。医药交易市场采取现款现货的交易方式。

　　这种模式我们也并不陌生，它其实就是一种集贸市场模式，一手交钱一手交货。

　　在图4模式中，医药批发企业同时从事批发、零售业务，该企业和众多制药企业直接建立稳定的供货关系，建立全国性分销网络及区域性物流配送中心，并在各地区建立连锁药店。同时和各地区药品经销商以及医院建立稳定的供货关系，通过各地区的分销网络将医药需求信息传递到医药批发企业，医药批发企业向药厂发出订单，药厂按订单要求把药品发送到各地区物流配送中心，然后由此向当地的连锁药店、药品经销商和医院供货。这一模式极大地加快了供求信息传递，大大减少了药品流通的中间环节，缩短了业务流程，明显加快了药品的配送速度，显著提高了资金周转率，且极大地降低了销售成本。该模式的核心优势就是其高效的物流配送。

　　概括地讲，其核心竞争力是效率高，成本费用控制得好。如该模式一般具有"现款现货"、"量大价低"的特征，尽管采用现款现货交易方式，但由于资金周转速度比传统模式快一两倍，因此资金占用量却明显低于传统模式。在国内，这种模式非常适合于普药以及非处方药产品的分销，但它不适合于新特药销售，因为前者的销售不需要面对面的药品推介和针对个人的营销活动，而后者的销售不能没有这种营销活动。故此种模式的终端客户基本都是药店、县医院、乡镇卫生院以及民营医院这样的中小客户，公立大中型医院一般不接受这种供货模式，这也是此种流通模式发源于我国中西部地区的原因所在。

　　图4模式我们其实也并不陌生，家电销售领域的国美和苏宁两家全国性连锁零售公司就是这种模式。差别仅在于医药这种商品相对特殊一些，因此对仓储和销售有更高的经营资质要求。

　　需要指出的是，尽管在医药流通领域已经出现图3、图4所示两种新型流通模式，且二者均具有流通环节少、效率高的明显优势，但图1、图2所示两种模式却仍然是国内医药流通的主要模式，在整个医药销售总额中占到70%以上的份额，其中的根本原因在于我们后面将要重点介绍的政府管制失当导致的药品终端销售环节的公立医院垄断格局，这种格局极大地限制了图3和图4两种流通模式的发展。

　（三）药品生产、批发环节成本偏高的原因

　　尽管造成中国药价高企的根本原因不在生产和批发环节上，而在于医疗体制存在的弊端导致的医疗机构行为扭曲。但药品生产和批发环节也存在一些问题，导致这两个环节的成本偏高，从而对药价高企也起到了一些推动作用。

　　其中，药品生产环节存在的主要问题是：制药企业数量众多，生产集中度低、生产能力严重闲置，抬高了生产成本。目前全国有近5000家制药厂，其中小企业占三分之二以上。此外，全国药品生产结构雷同，生产能力严重过剩。全行业设备利用率不足一半，设备闲置意味着固定资产折旧抬高了药品的生产成本。当前，全国制药企业的平均利润率不到8%，在全国十二大工业行业中列倒数第二位，医药企业亏损面达到30%，企业亏损面和亏损额均呈扩大之势「9」。

　　因此，从生产环节来看，药价"虚高"的原因不是来自于药厂的高利润。这个环节上对药价的推动主要来自于规模小、设备闲置导致的生产成本偏高。

　　批发环节存在的主要问题是：批发环节过多，行业集中度低、规模化程度低、物流配送水平低；经营费用高，导致药品流通成本过高。尽管上世纪90年代中期以后先后出现了上述图3、图4所示的新型流通模式，但迄今为止占据主流的流通模式还是图1、图2所示的流通模式。这种流通模式环节过多，极大地抬高了流通成本。平价药房的出现凸现了药品流通领域的高成本。

　　和普通药房相比，平价药房价格的平均降幅大多为30%-45%，依然有10%左右的利润空间。

　　原因在于平价药房多数是从制药企业直接进药，大大减少了中间流通环节，明显降低了进货成本，因此具有较强的成本优势。

　　事实上，近年来药品批发领域的利润率一直走低，整个行业的平均纯利润率不足017%.所以，药价"虚高"的原因不是来自于批发环节的高利润。这个环节对药价的推动主要来自于环节多、经营管理效率低导致的医药流通成本过高。

　　总体说来，造成药品生产和批发环节上述主要问题的原因并没有产业独特性，这些问题几乎是地方国有企业曾经占据主导地位的产业的共性问题。解决这些问题的根本措施也基本一致：首先是放松管制，放开竞争；从目前国内有近5000家制药厂和8000家左右药品批发企业这两个数据看，我们的进入管制措施毫无效率可言，不如放松管制，通过促进竞争实现优胜劣汰和适度集中。其次是消除地方保护，消除所有制歧视，打破地区市场分割，目的同样是促进竞争以实现优胜劣汰、适度集中和效率提高。

　　从发达国家的经验看，药品生产和批发环节的市场集中度提高，有助于政府对药品市场监管的有序和有效，而且也有助于降低监管成本。但有一点需要强调，即这种市场集中度的提高必须是市场自由竞争的结果，而决不能是什么政府主导的"强强联合"或者"整顿市场秩序"的结果。其中的道理非常简单，那就是只有自由竞争才能实现真正的优胜劣汰。

二、政府对药品定价的管制模式

　　直到1980年代后期，医药价格都是由政府直接制定，这是计划体制的典型特征。1992-1996年，国家曾尝试放开药品价格，结果药价飞涨。于是1997年国家又把药品价格重新纳入控制范围。

　　2000年是中国药品价格改革史上的一个分水岭，原国家计委2000年7月发布《关于改革药品价格管理的意见》，基本建立了目前的政府药品价格管理体制，此后几经调整，但基本管制框架没有大的改变。根据原国家计委的上述文件，以及《价格法》、《药品管理法》、《药品价格管理条例》等法律法规确定的原则，政府现在采用如下两种方式管理药品价格：

　　1.直接价格控制。对纳入《国家基本医疗保险药品目录》的药品和医保目录以外的少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品实行政府指导价或政府定价。对这些药品，政府规定最高零售价。2004年医保目录改版后，政府实行价格管制的药品约为2400余种，占到全部药品种类的20%左右。其中，国家发改委负责医保目录中处方药的定价，省级价格主管部门负责非处方药的定价；各省还可以根据国家医保目录增减15%药品，由省里来定价。

　　尽管医保目录药品仅占全部药品种类的20%，但其销售总额却占全部药品销售额的80%「10」。

　　同时，原国家计委于2000年11月发布《关于单独定价药品价格制定有关问题的通知》，明确规定制药企业可以对政府定价的药品申请单独定价。其中规定，无论进口的、进口分装的还是国产的，如果国内市场上同种药品是由多家企业生产的，"只要其中一家企业认为其产品的质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其他企业同种药品、且不适宜按《政府定价办法》规定的一般性比价关系定价的"，就可以申请单独定价。此外，拥有自主知识产权但已超出知识产权保护期的原研药，也可申请单独定价。必须指出的是，单独定价也是由政府价格主管部门确定最高零售价，而不是由企业自主定价，只是这一政府定价明显高于其他同类药品政府定价。

　　医保目录以外的药品，由企业自主定价。企业自主定价要上报相应物价主管部门进行形式上的审查，以及在网上公布等。

　　2.药品集中招标采购。药品集中招标采购1999年试行，2000年全面推广。药品招标采购的一个突出特点是顺加作价。根据2004年9月国家发改委制定的《集中招标采购药品价格及收费管理暂行规定》，中标药品零售价格的核定，实行以中标价为基础顺加规定流通差价率的作价方法。属于政府定价范围的药品，中标零售价格不得超过价格主管部门制定公布的最高零售价格。其中，中标药品零售价格核定公式为：

　　中标药品零售价格=中标价×（1+规定的流通差价率）

　　其中规定流通差价率实行差别差价率，价格高的品种顺加低差率，价格低的品种顺加高差率。

　　具体差价率由省级价格主管部门确定。医疗机构实际的差价率可以低于政策规定的差价率。

三、实际的药价形成机制

　　上述政府的药价管制模式体现了政府的管制意图以及政府所希望的药品价格形成机制。但是，实际的药价形成机制却未必合乎政策意图。下面我们来看一下通过医疗机构销售的药品的实际价格形成机制。先介绍实际的药价形成机制是怎样的，至于为何形成这样的价格形成机制，将在下文予以说明。

        1990年代以来，药企开始使用医药代表和各种"回扣"来推销药品，所谓回扣即医药销售收入中返还医院和包括医生在内的相关人员的部分。此后，这种方法成为整个制药界一种通用的药品营销模式，而可用于"回扣"的数额也成为左右药品销售额的决定因素，各种或明或暗的"回扣"已成为医院、医生以及药品流通领域其他利益相关者（除了患者）的重要收入来源。

　　因此，和其他产品的一个明显差异是，国内药品价格的构成除了药品本身的研发、生产成本、销售费用以及生产、批发和零售企业的利润之外，还有医生等相关人员的回扣和医疗机构的回扣。其中，医疗机构得到的回扣实质仍然是医疗机构的盈利，但是从政策法规的角度看，两者有明显的区别。首先，相关政策明确规定医疗机构可以按照规定的进销差价率获得售药盈利，最初规定的这一差价率是15%，即医疗机构可以在药品批发价格的基础上加价15%销售，这一进销差价构成医疗机构的合法盈利。所谓医疗机构得到的回扣是指药企在中标价格即医疗机构购药批发价之内返还医疗机构的部分收入，这又包括两种，一种是所谓的"明折明扣"，即如果药品中标价格为100元，在这个价格下药企同意返还医疗机构20%，即20元，也就是说，医院实际的进货价为80元，不过医院在零售时是在100元而不是80元上加价15%（或者政策规定的其他差价率）。这样医院的售药盈利实际上等于"明扣+规定的差价"，这种回扣是合法的，但是规定要明示在医院的财务报表中。另外还有一种回扣为药企和医疗机构的私下交易，是不为外人所知的药企对医疗机构的售价返还，即所谓的"暗扣".产生"暗扣"的原因对于医疗机构一方来说是不希望公开的中标价太低，否则会降低其合法的进销差价收益，但又希望获取尽可能多的药品盈利；而对于药企一方来说，为了能够使自己的药品进入医院，往往不得不答应医院的这一要求，另外也有掩盖自己真实生产成本的意图。

　　因此，药品价格的构成大致如下面这一公式所示：

　　药品零售价格=研发成本+生产成本+销售费用+药企利润+批发商按比率加价+医生及其他相关人员回扣+医疗机构回扣+医疗机构进销加价

　　其中的研发费用含有新药申报费用，而销售费用含广告费、推销推广费以及营销人员的收入。

　　批发商按比率加价部分由批发商的经营管理费用和其利润组成，政策规定了各个批发环节的加价率，但由于竞争的原因，实际的加价率往往低于政策规定的加价率。除了上面提到的医疗机构拿的两种形式的回扣之外，拿取回扣的个人大致有如下人员：在2000年施行药品集中招标采购之前，医院药剂科主任、主管副院长、药剂师、医院药品库管员、科室主任、医生、划价处相关人员、药房出纳、医院财务负责人；国家推行药品招标采购制度后，由于大量政府管理机构的介入，导致环节陡增、人员庞杂，药企需要"公关"的对象反倒更多了，而且档次明显上升，招标办主任、卫生局局长、药事委员会的相关委员，全都进入需要公关的名单，公关成本明显增加「11」。

　　下面来看一看药品零售价格各部分的大致构成。由于公立医院零售占了整个药品零售的80%以上的份额，这里仅说明这一部分药品的零售价格构成。由于不同的药物差异很大，而且也没有资料对此进行详细的说明，从相关文献看，不同的医院、不同的药物以上各价格构成部分的比重差别很大，没有一个统一的比例。我们以所谓的单独定价新药为例「12」，其中的大头由医院和相关拿回扣的人员拿走。结合相关文献以及笔者的调研，大致的药价构成比例如下：

　　医院销售此类药物的利润率（含回扣）大致在20%-50%，医生等相关人员的回扣大致在10%-30%，仅这两部分就占了药品零售价格的30%-70%左右。

　　药品的实际出厂价占零售药价的比率大致在10%-50%之间。

　　在药厂的销售收入中，研发成本的比重大约是3%-5%，生产成本大约是10%-30%，销售费用30%-70%，企业毛利10%-20%.

　　批发环节加价占零售价的比例大约在3%-10%之间。

四、管制失当造成的公立医院售药行为扭曲

中国的医药市场供求关系具有一种和其他绝大多数市场截然不同的反常特征，那就是在中国的医药市场上，至少是由公立医疗机构作为销售终端的这部分医药市场上，呈现药品价格越高、医院的药品需求量越大，相应的药品销售也越大的特点。这一特征的形成根源于中国医疗体制存在的根本性弊端，而这一体制弊端及由此导致的医疗机构行为扭曲则根源于政府管制措施的失当。以下我们通过分析国内医疗体制存在的问题和成因说明药价高企的根本原因。

　　（一）医疗行业的三个自然特征

　　医疗体制存在的问题和医疗行业的三个自然特征结合在一起导致了药品价格的高企。因此，首先需要说明医疗行业的这三个自然特征。

　　1.医疗服务存在着严重的信息不对称。疾病的诊断和治疗是高度专业化的技术，患者得了什么病、应该用什么药或方法治疗，只能由医生判断，患者本人通常并不清楚。尽管其他一些市场也存在着供求双方的信息不对称问题，比如轿车市场，普通消费者对轿车信息和知识了解甚少，但这些市场提供的一般是有着统一质量和品质标准的标准化产品，可以使消费者自主决策做出正确选择。但医疗市场做不到这一点，诊疗服务是高度个性化的服务，根本不存在整齐划一的质量标准。因此，这里的信息不对称尤为严重。这种信息不对称意味着，尽管医疗服务的实际消费者是患者，但做出医疗服务需求决策的很大程度上是医生，而医生和患者的经济利益并不一致，甚至是冲突的。医疗服务的这一特点为医生的道德风险行为提供了实施的可能性和空间：医生可以追求自身经济利益而不顾患者利益，主要手段就是利用信息优势诱使患者消费过多的医疗服务及药品。在卫生经济学中，这种行为被称为"供给诱导需求"「13」。当然，医疗机构是否真正有能力实施这种行为还取决于医疗服务市场的市场结构，如果该市场竞争足够充分，且形成了完善的信誉机制，医生及医疗机构的这种道德风险行为将会受到显著约束。反之，如果医疗机构具有垄断地位，这种"供给诱导需求"的潜在能力就变成了实际能力。

　　2.医疗服务及医药需求缺乏价格弹性。由于事关身体健康和生命安危，与对其他大多数服务及商品的需求不同，医疗需求和医药需求的价格弹性很低，即价格上涨不会显著减少患者的需求量。影响医疗和医药需求的主要是患者的支付能力而不是价格水平。毫无疑问，公费医疗或者医疗保险会进一步强化这一特征。当然，需求缺乏价格弹性并不必然导致高价格，这同样取决于市场结构，只要市场供给方存在充分竞争，可以长期维持的市场价格依然会基本等于供给成本。食品市场基本就是这种情况。但是，如果市场缺乏竞争，供给方具有垄断地位，需求缺乏价格弹性这一特征就给予了供给方以很强的抬价能力。

　　3.医疗服务市场的自然垄断特征。由于诊疗技能即所谓的"医术"是一种高度专业化且具有很大差异性的人力资本，因此，医生及医疗机构往往会在某些专科领域具有一定程度的技术垄断特征。此外，由于最小经济规模导致的医疗机构地域分布特征带来的交通、时间及信息成本，医生及医疗机构往往会在一个确定的地域内具有一定程度的垄断地位。换句话说，医疗服务市场的竞争一般是难以达到"足够充分"的，医生及医疗机构一般都具有一定的自然垄断特征。具体到中国，由于国内医疗资源配置明显失衡，优质医疗资源集中在大中城市的综合性医院和教学医院，使得这些医院的自然垄断地位得到极大的强化。

　　但是，必须指出的是，药品零售业务不具有这种自然垄断特征。

　　简言之，在上述三个自然特征下，医疗机构具有较大的能力将医疗服务价格抬高到其边际成本之上，并扩大患者需求，以谋取尽可能大的经济收益。在这样一种行业特征下，医疗机构及医生获得的高收益事实上是一种自然垄断利润，这种垄断利润很大程度上是医疗知识和信息的租金。对于这种自然垄断导致的医疗服务价格高企及相应的垄断租金究竟会对社会福利产生何种影响，理论上学术界存在较大的分歧；而在实践中迄今为止没有一个国家找到了最优的调控和管制方法。但中国目前医疗体制存在的问题尚不是这个层次的问题。现阶段中国的问题不是医疗服务价格过高，而是药品价格过高。产生这一问题的根源不是医疗行业的自然垄断特征，而是政府管制措施失当导致的中国医疗体制弊端，使得国内的医疗机构成为药品零售市场上的垄断者，这才是国内药价高企的根本原因。下面，我们来看一看国内医疗体制存在的弊端及其成因。

　　（二）国内医疗体制的制度性缺陷

　　1.行政管制失当使得公立医院在医疗服务市场上获得了行政垄断地位。这种行政垄断地位主要是由以下两个方面的行政管制措施导致的。两种管制措施体现的是政府政策中根深蒂固的所有制歧视。

　　首先是行业进入管制。不管是理论分析还是现实经验均支持这样一个结论：即使是非营利性的、甚至完全以提供公益服务为经营目的，医疗机构也并不必须是公立的，更不需要公立医疗机构一统医疗供给市场。发达国家医疗服务市场的现状显然支持这一结论。然而，尽管市场化改革已经二十多年，但迄今为止中国大陆97%的医疗机构仍然是公立性质的，这种公立医院一统天下的局面既不是因为医疗机构不适宜采用民营形式所致，更不是民营资本不愿意进入国内医疗服务市场的结果，而完全是各种各样的行政管制导致的高进入壁垒所致。这些行政管制使得公立医院在自然垄断之外又获得了很强的行政垄断地位。

　　其次是公费医疗和医疗保险的定点制度。定点医院几乎全部是公立医院，定点医院的确定既有一定定终身的特征，又有市场分割的特征，即一定地域内的患者只能到所在区域内确定的几家医院就诊，这一制度显然再次为公立医院创造了行政垄断地位。

　　上述这两种政府管制措施使得中国的公立医院在行业特有的自然垄断地位之外又拥有了政府赋予的行政垄断地位，显然，双重垄断使得公立医院在医疗服务市场上的垄断地位相当强大。

　　不幸的是，下面我们即将指出的行政管制失当将公立医院在医疗服务供给上的这种垄断地位延伸到了药品零售业务上，使得公立医院在垄断了医疗服务供给之外又垄断了药品零售业务。

　　这正是国内药价高企的真正原因所在。

　　2.公立医疗机构对药品零售环节的垄断。众所周知，中华人民共和国成立以来，国内的医疗机构既提供诊疗服务，也销售药品，并且一直控制着绝大部分的药品零售。

　　在市场经济体制下，由于分工的高度发展，医院在药品零售上不可能获得自然垄断地位，毕竟绝大多数药品都是由专业化的药厂生产的，而且绝大多数药品是标准化产品，医院在药品零售上并没有明显的优势，无从获得自然垄断地位。然而，由于管制措施失当，政府利用行政权力为国内医疗机构在药品零售业务上创造了垄断地位。具体地讲，按照政府确定的药品分类管理体制，医院事实上控制了处方药零售业务，这使得公立医院将其在诊疗服务方面的垄断地位延伸到了处方药零售业务上。由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%以上，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，这使得国内的公立医疗机构成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂和医药经销商，医院处于买方垄断地位，面对这样一个垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与定点医保的资格，面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力。

　　医院在药品零售方面的垄断，完全是一种行政垄断。

　　国内公立医院在药品零售上的这种卖方垄断地位，使得医疗机构所特有的"供给诱导需求"能力以及患者药品需求缺乏价格弹性这一特征赋予医院的抬价能力得以充分发挥，最终导致了国内药价高企及过度用药问题的泛滥。

　　社会上往往用"医药不分"这种说法来描述上述现象。"医药不分"是一个事实，但是如果认为"医药不分"是造成药价虚高的根本原因，并没有抓住问题的核心，核心问题不是医院卖药，而是医院垄断卖药。

　　3.以药补医的体制。尽管拥有的垄断地位使得医疗机构具有了抬高价格并扩大需求的能力，但这种能力能否变为现实，还要看实际的制度安排是否对此有所约束。可能是传统体制惯性使然，体现医生人力资本价值的医疗服务价格不但没有被医院抬高，反而大大低于其实际价值。但是药品的价格却与此截然相反，这种格局的形成与所谓的"以药补医"体制密切相关。

　　在中国，医院的经费来源即所谓的补偿机制主要有三种：财政拨款、医疗服务收入和药品收入。改革开放之后，国家财政投入占医院总收入的比重逐年减少，目前这个比例全国平均不足10%「14」。由于医疗服务定价普遍明显偏低，使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补经营成本。因此政策上允许医院以15%的药品进销差价来弥补亏空，这就是通常所讲的"以药补医"的补偿机制。

　　按照微观经济学中的说法，这种"以药补医"体制是一种"捆绑销售"策略。具体到这里，是将一种具有垄断特征的服务和一种本身不具有垄断特征的商品捆绑在一起。在没有价格管制的情况下，垄断是无法延伸的，即厂商不能将自己在A 商品上的垄断能力延伸到自己没有垄断力的B 商品上「15」，而如果政府对垄断商品实施价格管制，厂商则可以通过将该垄断商品A 和另一种非垄断商品B 捆绑在一起销售的办法，将A 商品受到管制约束的垄断权力延伸到B 商品上，从而尽可能多地攫取垄断租金。但是和没有价格管制从而也无需捆绑销售相比，这种做法存在很大的效率损失，买卖双方的福利均有明显的下降，从而整个社会的福利水平也有明显的下降「16」。

　　"以药补医"机制使医院获得了通过出售药品取得盈利的合法权力。使得药品销售与医疗机构、医务人员的经济利益直接相关。此口一开，医院自然会充分利用这一政策谋取收入。在这种情况下，国内的公立医院名为非营利性医院，但几乎所有医院都变成了从药品销售中获利的营利性机构。近几年在医院的总收入中，药费收入占60%左右，少数中小医院高达70%至80%「17」，药品销售成为医院收入的主要来源。在药品的使用上，基本上是哪种药品给医院带来的净收入多，医院购进和销售这种药品的积极性也就越高。尤为恶劣的是，为增加售药收入，医院、医生诱导患者过度使用药物，即所谓的开"大处方"，造成药物滥用。

　　（三）政府管制的困境

　　正是因为政府管制措施的不当使得公立医院在药品零售环节上获得了垄断地位，从而使得医院具有了抬高药价谋求高额收益的能力。但我们还没有说明"药品价格越高、医院的药品需求量越大"这一反常现象的原因所在。毕竟，面对患者的卖方垄断地位和患者药品需求缺乏价格弹性这一特征带来的抬高药品零售价格谋求高额利润的好处是赋予医院的，医院没有必要将这一好处延伸到药企身上，况且在药品批发环节的买方垄断地位以及药厂之间的激烈竞争，使得医院有能力将药品的批发价格压低到其供给成本水平，这样做医院可以得到最高的利润。换句话说，零售环节的双向垄断地位使得医院具有低批发价购药并高零售价卖药以赚取最大利润的能力。可是，为什么医院偏好于购进高批发价药呢？收益率管制政策是揭开这一谜团的钥匙。

　　1.进销差价率管制的困境。可能也是担心医院利用垄断地位哄抬药价，因此政策明文规定在药品销售中医院的进销差价率即毛利率不能超过15%.这一本意是控制药品零售价格的管制措施，实际的实施效果是扭曲了医院的药品购销行为，最终显著抬高了零售药品的价格。同时还将那些疗效可靠但价格低廉的药品逐出了市场。

　　在上述药品购销收益率管制措施下，当两种可以相互替代的药品相对价格发生变化时，医院会用相对价格上升的药品替代相对价格下降的药品。其中的原因不难理解：在药品进销差价率即毛利率存在上限管制约束的情况下，批发价格越高的药品医院的收益越大，因此为了追求最大经济收益，医院倾向于进销高价药「17」。正是这一原因，导致目前施行的医院用药集中招标采购制度事与愿违。在现行的招标制度下，规定同一品种药物存在三个中标厂家，因此临床用药的选择性很大，替代品很多。由于上述原因，医院普遍采取在中标的同类药品中优先选购价格高或"暗扣"大的药品的做法，而低价中标药品由于价格低、回扣少或没有回扣，医院拒绝进货。这一现象在业内称之为"死标".这使得一些在降价后成本与零售价格接近的廉价药品，基本上从医生的处方中消失了。由于医院控制了药品零售的80%以上，因此，只要某种药不在医生处方中出现或出现的机会过小，这种药逐渐"退出"医院市场也就在所难免了。因此，医院的内部处方量决定着一个品种甚至一个厂家的生死，"死标"现象使得一些疗效可靠的常用药品因价低利薄被人为地逐出市场。

        公立医院的上述药品购销行为诱使制药企业抬高药品批发价格，一方面满足医疗机构购买高价药的偏好，另一方面留出更大的利润空间用于以高额回扣、折扣的方式向医院返还收益。

　　下面，我们说明在政府的直接价格控制下，特别是在政府连续二十余次的药品降价行动中，"前赴后继"的高价药是从哪里来的。

　　2.单独定价政策加新药审批"孕育"了一批又一批高价药品。前述已经指出，现行药品管理办法规定对于新药、特药实施单独定价或者企业自主定价。其政策意图是鼓励药企研发新特药。但在实际的执行过程中，由于新特药审批政策非常宽松，使得药企能够很容易地通过开发新药来规避政府的价格管制，因此目前这一政策亦成为药企普遍采用的一种规避政府价格管制、抬高药价的工具。

　　市场上很多所谓的"新药"，大部分是原有品种过了专利保护期的仿制药，国内药企通过改变剂型、规格、包装和给药用途，或者添加少数无关紧要的成分以申报新药名和新商标的办法来开发成所谓的"新药"，然后利用单独定价政策或企业自主定价政策重新定价为高价药品。药企要做到这一点，新药审批这一关至关重要。而国家药监局对新药的审批非常宽松，据报道，国家药监局2005年批准了1113种新药，而同年度美国FDA 新药审批数量只有81种。「18」

　　中国的新药审批缺乏有效的外界监督。这使得新药审批环节中存在着各种各样的寻租现象，其中的官员腐败问题触目惊心。而单独定价政策也存在先天缺陷，质量与疗效的优劣界线模糊，赋予了相关审批人员很大的自由裁量权，审批过程也不公开、不透明，缺乏监督。相关报道透露「19」，一家企业欲申报新药并最终获得单独定价，往往要耗资数百万元公关费用「20」。

　　这一问题的实质是政府不当的药价管制（包括所谓的单独定价政策）引致的药企行为扭曲，宽松的新药审批政策只是药企这一行为得以实现的辅助条件罢了。

五、结论与政策建议

　　根据上面的分析，可以得出如下结论：公立医疗机构在药品零售环节上的双向垄断地位是导致药价虚高的根本原因。医疗服务价格低估导致的"以药补医"机制赋予了公立医疗机构抬高药价的合法权力，进销差价率即收益率管制进一步诱导医院进销高价药，单独定价政策加之宽松的新药审批制度为药厂提高药价、医院购销高价药提供了便利。这些问题的出现根源于政府管制措施的失当。

　　由此我们终于弄清了国内药价居高不下的根本原因。这一发现无疑深化了我们对政府管制的理论认识。同时为我们尽快解决这一现实问题，抑制全社会医疗费用的上涨幅度，有效缓解人民群众"看病贵"的困难指出了改革的方向。为此，笔者拟在对当前有关控制药价问题的改革建议简单评论的基础上，提出基于本文分析逻辑的改革建议。

　　（一）对"医药分离"改革和"医院药品收支两条线"改革的评论

　　1.医药分离。现行医疗体制存在的问题是药价过高的根本原因，所以改革也必须由此着手。目前，国内的主流看法是，必须实行医药分离，解决以药补医问题，并配套进行综合性医疗体制改革，才能彻底解决当前的药价虚高问题。

　　这一政策建议中的"医药分离"是什么意思呢？大多数人所谓的"医药分离"是指将药房从医院中分离出去，禁止医院卖药，从源头上切断医疗机构和药品收入的关系。然而，在笔者看来，这一政策主张既缺乏理论依据也不具备现实可操作性。实际上，医院售药有其合理性，一则医生开处方和售药是两个互补性服务，两项业务放在一起经营，具有范围经济优势，节约了患者的成本，而且一旦出现问题，责任也相对更为明确；再则，对于医院的急诊业务和住院业务来说，医院自备药物显然有其必要性，从仓储、药房设置和药剂师配备上讲，医院药房既满足本院急诊和住院业务需要，同时也向门诊患者提供医药具有规模经济。就是许多人所言实行医药分离的美国，每年医院售药占全部药品零售额的比重也在20%左右。因此，既难以做到也没有必要禁止医院卖药。前述我们已经指出，药价虚高不是因为医院卖药而是因为医院垄断性卖药，因此逐步削弱并最终消除公立医院在药品零售中的垄断地位才是解决药价高企问题的根本性措施。

　　此外，即使医药分离可以实现消除公立医疗机构在药品销售中垄断地位的目的，这一做法也明显缺乏现实可操作性。原因在于，这对现有利益格局的冲击太大，改革阻力会很大。具体地讲，所谓医药分离就是把医院的药房从医院中剥离出来推向市场，这实质上就是对医院进行裁员。近三十年的改革实践告诉我们，国有企事业单位以及政府部门，在没有落入破产境地的情况下，主动裁员鲜有成功者，故这种改革的阻力非常大。在医院目前的经济状况和利益分配格局下，大面积地将药房从医院剥离出来会遭遇极大的反抗，这种局面是目前的医院管理层和政府主管部门所不能接受的，因此可以预期所谓"医药分离"改革的最终结局只能是半途而废。

　　再次，"以药补医"体制也并非药价高企的必要条件，它只是为医院抬高药价提供了合理性。即使没有以药补医政策，只要医疗机构在药品零售中处于垄断地位，它依然可以高价卖药。

　　原因无他：医生、医疗机构和其他个人或组织一样，都希望收入越高越好。即使在医疗服务价格充分反映其价值的情况下，如果能够通过高价售药获取更高的收益，他们又何乐而不为呢？

　　当然，不可否认的是，在财政补偿严重不足的条件下，医疗服务价格严重低估给"以药补医"提供了合理性。因此，要想解决以药补医进而解决药价高企问题，在无法通过财政实现足额补偿的条件下，提高医疗服务价格使其大致反映其价值就是必不可少的了。

　　2.医院药品收支两条线。可能是意识到"医药分离"改革缺乏可操作性，因此有关部门提出了另一种改革措施，即所谓的"医院药品收支两条线"，这一建议不但允许公立医院继续卖药而且允许其继续垄断性卖药。尽管并没有明确表达后一种意思，但从其并不主张打破公立医院在药品零售上的垄断地位这一点可以推断出此政策意图。这一改革的关键之处是，改变现行体制下医院售药收入自收自支的做法，要求医院将卖药收益上交卫生主管部门，然后由政府主管部门根据医院需要下拨资金弥补医院收支缺口。对这一改革建议的实际效果我们同样表示怀疑，认为它无法实现抑制药价上涨、控制药品费用并促进医院合理用药的目标。

　　首先，医院的卖药收益大致由四部分组成，即政策规定的进销差价、药厂公开返还的折扣即所谓的"明折明扣"、医院和药企私下约定的折扣即"暗扣"以及包括医生在内的相关人员个人拿到的回扣，其中前两项是公开的合法收益，卫生主管部门能够上收的只能是这部分收益。

　　后两项本来就是脱离行政监管的幕后交易，在当前的体制下政府已无力监控，显然也无能力收缴。而且可以预期在公开售药盈利必须上缴的政策下，原来药企返还医院的"明折明扣"很可能会全部转变为"暗扣"，以保证医院的可支配收益最大化，因此卫生主管部门能够收缴的只能是政策规定的那15%的进销差价收益。同时，我们可以预期以回扣形式返还医院和医生等相关人员的卖药收益不会减少更不会消失，因为只要医院仍然拥有药品零售环节的双向垄断地位，它就依然可以在这一边向患者高价卖药、在另一边向药厂索要回扣。只要垄断卖方地位不改，患者依然没有选择权更遑论讨价还价能力，只能接受高价。同样，只要垄断买方地位不变，医院的处方决定药企生死的局面就不会改变，药企就必须努力配合医院、满足医院的各种要求。

　　其次，考虑到目前一些大型医院和教学医院售药收益丰厚，医院实际拥有可观的结余利润这种局面，我们相信，即使在卫生主管部门收缴了那15%的进销差价收益后，医院依然可以维持收支平衡。在这种情况下，进销差价收益可能会部分甚至全部截留在卫生行政部门手中而不再返还医院。这种局面意味着卫生行政部门以合法形式正式参与分享药品收益，显然这不可能有助于抑制药价。要知道政府部门支出具有刚性，一旦收入增加导致了支出增加，就很难再降下来，而一旦政府主管部门正式参与分食卖药收益，再让它承担抑制药价、控制药品费用的职能恐怕就是与虎谋皮了。同样的逻辑，在目前体制下公立医院已经达到的收入水平一旦因为行政部门参与分食而出现下降可能，医院很可能会进一步调整药品种类、抬高药价并扩大患者用药，以维持已有的收入水平，因为其支出水平也是刚性的。从政府二十多次药品降价行动的实施效果中我们可以推断出这一结论。

　　再次，药品销售对于包括医生在内的那些拿回扣的个人来说，本来就是"收支两条线"的。

　　医生开高价药、开大处方的激励来自药厂的回扣和医院对医生的奖励，"收支两条线"管理并不能切断回扣渠道，从而也就不能消除开高价药及大处方的激励，但却很可能减少了医院能够给予医生的奖励，为了弥补因为奖金减少导致的收入下降，医生可能会倾向于开更多的药即更大的处方。

　　最后，目前医疗体制的一个根本性弊端就是医疗机构对行政部门的依赖太重、或者说行政部门对医疗行业的介入太多，"管办分开"这样一个正确的改革建议正是针对这一体制弊病的；而"收支两条线"改革却进一步加深了行政部门对医疗行业的介入、强化了医疗机构对行政主管部门的依赖，使得"管办分开"更加不可能。前面我们已经指出，药价虚高的根源在于政府管制失当，以强化管制来解决这一问题恐怕是南辕北辙。

　　基于以上分析，我们有理由相信，"收支两条线"这一改革措施也无法起到抑制药价、控制药品费用的作用，甚至很可能进一步刺激药价上涨及药品费用不合理增长。

　　（二）基于本文分析逻辑的改革建议

　　为逐步削弱公立医疗机构在医药零售中的垄断地位，促使药品定价回归合理，可以考虑采取如下改革措施：

　　第一，放开处方药零售权，允许社会药店销售处方药「21」。此外，消除进入管制，鼓励民营医院等新兴医疗机构的发展，降低全社会对公立医院的依赖程度，打破公立医院的垄断地位「22」。同时，公费医疗和医疗保险报销制度需做相应改革，凡是合法拥有处方药销售权的零售药店和民营医疗机构，均应该被确定为公费医疗和医保定点机构。如果患者既可以从医院也可以从药店买到处方药，而且对于那些享受公费医疗或医保的患者，不管从哪里买都可以报销，公立医院怎么可能维持药品高价？同时，这一改革不仅有助于抑制药价虚高，亦有助于减少患者过度用药。道理很简单，如果患者不一定从医院买药，医生则没有激励开大处方。当然，做到上述几点需要一个技术性要求，那就是医生处方的规范化和社会化，即处方书写规范，处方信息透明。

　　第二，医院可以继续从事药品零售业务，但要求医院药房必须与社会药店一样，明码标价。

　　这既可以使患者通过价格比较决定是否在医院药房购药，从而抑制医院药价高企，同时也使得医院可以利用药品销售赚取合理利润而减轻药价下降后医疗服务提价的压力。此外，从改革宜平稳进行，不宜造成过大社会冲击和改革阻力的角度看，这一做法无疑保证了医疗机构的平稳运营和医疗体制的稳步转型。

　　第三，以上措施使社会零售药店和医院药房直接竞争，肯定会导致医院药价下降进而售药收益下降，为保证医疗机构的足额补偿和良性运转，更重要的是实现医疗服务合理定价，因此应该把体现医务人员医疗技术和服务价值的医疗服务价格调整到比较合理的水平，逐步降低药品收入在医院总收入中的比重。汪丁丁「23」根据调研数据测算，将药价降到目前水平的30%，同时通过提高医疗服务收费使主治医师年薪维持在25万元的水平，患者的医疗费用至少平均节约20%.孟庆跃等根据四省市调研数据进行的计算也支持这一结论「24」。

　　最后，如果能够做到上述各点，政府的药价管制政策包括处方药的政府定价和医疗机构的进销差价率管制完全可以取消，足够充分的市场竞争会把药价控制在其供给成本附近。自然，所谓的新特药单独定价政策也失去了存在的理由。在这种情况下，新药审批不再和药品定价挂钩，药企也就没有必要再进行那些名不副实的"新药"创新。

　　不过，上述改革亦有很大难度，因为这些改革触动了现有的利益格局。这种将"以药养医"变为"以医养医"的改革绝不是一种帕累托改进式的改革，改革的受益者是医生和患者。但行政主导利益集团会受损，而他们是现行体制的最大受益者。行政主导利益集团既包括目前有权对医院行使管制权力的各类政府部门，也包括医院内部医生等专业人员之外的行政人员，这个集团是现有医疗体制的主导者，也是最大受益者，从而他们将会是改革的反对者，因为在消除医院在药品零售上的垄断地位、实现"以医养医"的这种改革下，他们的利益包括经济利益和行政地位都会受损。医疗体制改革的困境就在这里。如果不能打破这种利益格局，完成包括理顺药品定价机制在内的医疗体制改革很难进行。因此，上述改革措施恐怕仍然会面临很大的阻力和不确定性。

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