【23℃人社服务百问百答】参保职工怎样享受医保待遇？（第二十四期）

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参保职工怎样享受医保待遇？参保职工医保个人账户资金是怎么划转和补充的？有什么用途？参保职工在外地居住或突发疾病住院怎样报销医疗费用？……第二十四期《23℃人社服务百问百答》为您解答！

提问

哪些对象是参保职工？

回答

我市行政区域内的各类用人单位及其职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员均可以参加职工医保。参保职工是指上述对象中参加职工医疗保险并缴费的人员。

提问

参保职工医保个人账户资金是怎么划转和补充的？有什么用途？

回答

参保职工医保个人账户资金以在职人员（含已退休但未进行医疗保险清算的人员）本人月缴费工资为基数，退休人员本人上年底月基本养老金（退休费）总额为基数，从用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费中按一定比例划转和补充，具体比例如下：

（点击图片可放大）

回答

参保职工医保个人账户按国家规定的城乡居民活期存款利率计算利息，其全部储存额属个人所有，可以结转使用和依法继承。

参保职工医保个人账户主要用于支付在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。

提问

参保职工在定点医疗机构住院，医疗费用报销起付标准和比例是多少？

回答

参保职工在定点医疗机构住院医疗费用报销起付标准和比例如下：

（点击图片可放大）

提问

参保职工在本市住院，医疗费用在哪里报销？

回答

参保职工出院时，须携带本人身份证、社保卡到就诊医疗机构医保窗口办理出院结算手续，个人只需支付经过报销后应由本人承担的医疗费用。

提问

参保职工在外地居住或突发疾病住院怎样报销医疗费用？

回答

（1）在当阳市外宜昌市内居住的参保职工，须在市医保局办理异地就医登记，在居住地联网医院住院时，将患者身份证、社保卡及《宜昌市基本医疗保险异地就医登记表》复印件上交至就诊医院医保窗口办理入院登记，出院时即可现场报销。

（2）在宜昌市外湖北省内居住的参保职工，须在市医保局办理异地就医登记，在居住地联网医院住院时，先电话告知0717-3233983，进行系统联网，然后携带身份证、社保卡及《宜昌市基本医疗保险异地就医登记表》复印件在医院省平台窗口办理入院登记，出院时即可现场报销。

（3）在湖北省外居住的参保职工，须携带身份证、社保卡在市医保局办理跨省结算备案手续，在居住地联网医院就医时，先电话告知0717-3233983，进行跨省联网，然后携带身份证、社保卡办理入院登记，出院时即可现场报销。

（4）参保职工在外地突发疾病住院，须在3日内电话告知0717-3233983登记备案。在联网医院住院的，凭身份证、社保卡办理入院登记，出院时现场报销；在非联网医院住院的，将住院资料提交市医保局报销。

提问

参保职工在外地非联网医院住院费用在哪里报销？报销比例是多少？

回答

参保职工因病在外地非医保联网医院住院，出院时医疗费用先由个人全额垫付，可凭住院原始发票、出院小结、费用明细（以上资料必须加盖医院公章）、转诊单或异地就医登记表、社保卡、身份证、银行卡复印件到市医保局办理报销手续。

在外地非医保联网医院发生的住院医疗费用，起付标准为1000元，在同一年度内住院2次及以上的，起付标准减半。起付标准以上的符合规定的医疗费用，个人负担10%后，剩余部分根据就诊医院级别，按本地同级别医院比例报销。

提问

参保职工大额医疗保险起付线是多少？怎么报销？

回答

参保职工大额医疗保险起付线是12万元。职工医保参保人员当年基本医疗统筹基金支付额累计超过12万元以上的合规医疗费用由大病保险承保公司按90%的比例予以赔付，最高赔付额为35万元/年。

提问

哪些人可以享受职工医保二次补助？补偿标准是多少？

回答

参保职工在一个年度内因病住院治疗或严重慢性疾病门诊治疗发生的符合医疗保险有关规定的医疗费用，经基本医疗保险报销和大额保险赔付后，对个人负担部分总额累计超过上年度本市职工平均工资50%（2016年度本市职工平均工资的50%为23598元）的部分按50%比例补助，年度补助限额为8万元。个人负担的医疗费用，应按费用结算的年度累计计算，不得跨年度累计。

提问

参保职工医保二次补助如何办理？什么时间可以办理？

回答

参保职工医保二次补助办理程序为：由符合二次补助条件的参保人员向市医保局提交本人社保卡复印件、上年度所有住院结算单、慢性病（大病）门诊发票原件（已办理报销的可提供发票复印件）、大额保险理赔通知书及理赔核定单、银行账户等资料。每年1-2月为申报上年度二次补助的时间，逾期不再受理。申报资料经市医保局审核、公示无异议后，将补助费用拨付至参保人员提供的银行账户。

职工医保业务办理地址：当阳市东群路54号市人力资源和社会保障服务大厅二楼职工医疗审核窗口

电话：[phone]

政策依据：《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府令第164号）、《宜昌市职工基本医疗保险实施细则》（宜人社规〔2015〕2号）。

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来源 当阳市人力资源与社会保障局

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