我国有8.5%的患者在一线治疗9-18个月后出现了病毒学失败。而全国数据表明，一线治疗的总体治疗失败率为20.8%。由于终身服药的要求，未来二线治疗方案的使用者将越来越多。以下是国内外权威指南的抗逆转录病毒治疗基本策略：
今年艾滋病大会上，GSK和艾伯维的战争非常激烈。这两家大药企各自的代表抗HIV药物，克力芝（LPV/r）与特威凯（DTG）分别公布临床研究数据，旨在雄霸市场，争占二线药物的领导地位。
作为蛋白酶抑制剂，LPV/r是我国二线方案的免费药物。LPV/r抗病毒疗效确切，CD4复常率高，药物安全性高，尤其对于患者的免疫重建作用明显优于非核苷类反转录酶抑制剂，自2007年上市后颇受好评。据了解，HIV感染者中约16%-17%的人正在使用以LPV/r为主的药物方案。目前LPV/r主要用于一线治疗方案失败后的更换二线治疗，或用于计划和正在怀孕的女性治疗方案。然而随着人们对LPV/r的认识逐渐加深，LPV/r的腹泻、髙脂血症等副作用日益引起重视，而且每日两次，药丸体积较大，使服药依从性难度增大。
9月27日上午，北京佑安医院吴昊教授在艾滋病大会上讲解了《一线治疗失败后患者应用克力芝作为二线治疗的疗效及安全性分析》，让我们进一步深入了解克力芝这款上市十年的经典药物。
克力芝不容置疑的高效病毒抑制率和CD4复常率一直是其最大的优势：
上市十年来，克力芝进行了多项大规模的临床研究，强有力的数据支持其作为二线方案的疗效确切。尤其是在佑安医院牵头的多中心研究，长达6年的随访结果表明，94.4%的感染者获得病毒学抑制，并且未见任何耐药案例。
“这是一张信息量很大的图表。我们可以发现，2LADY研究的48周随访结果表明病毒载量低于400copies/mL的人仅有83.2%，但随着服药时间的延长，研究对象的病毒学抑制效果才会越来越好。克力芝虽然具有高效的病毒抑制能力，但是其下降病载的速度较慢，对于需要急切快速降低病载的患者可能不适用。
”---拉米医生点评
在药物安全性方面，EARNEST和SELECT两项研究中，克力芝为基础的二线治疗方案安全性良好，主要的3-4级胃肠道反应为2%-3%，因为药物副作用而导致中断治疗和调整方案的比例为1%-4%。
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腹泻在服用克力芝的患者中仍然比较多见。轻度腹泻只需及时补充体液盐水即可，例如喝汤水吃流食，或喝运动型电解质补充液。腹泻严重者请马上就医。此外，高血脂问题是克力芝第二种副作用，可通过低脂饮食、服用降脂药来解决。
”---拉米医生点评
经过十年的努力，克力芝跻身二线方案的行列，被国内外指南一致推荐：一线治疗失败的患者可更换为以克力芝等PI/r为基础的方案。
克力芝优势小结：
1、 免疫应答非常好，病毒学抑制率高
2、 安全性良好，3-4级副作用发生率底
3、 国家免费药物
随着整合酶抑制剂治疗时代的到来，人们开始把目光逐渐转移到一款新上市的药物DTG。该药物同样具有高效的抗病毒疗效，而且药物间交互作用很小，副作用更低，服药时间不受限制，每天只需任意时间服药一片，从而减轻了依从性的问题。但是2016年CROI大会上有学者指出DTG具有某些神经系统方面的副作用（失眠、头痛等），需引起重视。
最近，一项名为DAWNING的研究评估了在一线治疗失败的HIV-1感染患者中，DTG+2NRTIs与LPV/r+2NRTIs的疗效及耐受性。这项头对头的研究似乎正式宣告二线之争的开始！
9月28日上午，深圳市第三人民医院王辉教授在艾滋病大会上讲解了《关于DTG的进展研究数据》，现在让我们来认识一下DAWNING研究。
DAWNING研究于2014年12月至2016年8月在全球（中国有51人）随机纳入共624名HIV-1感染者，均采用2NRTIs+ NNRTI方案进行一线治疗≥6个月，出现抗病毒失败，且对PI或INSTI无原发性耐药性。所有感染者按1:1随机分为DTG+2NRTIs治疗组或LPV/r+2NRTIs治疗组。治疗24周和48周后的结果均表明，使用DTG方案的感染者其病毒应答率明显高于使用LPV/r的感染者。
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24周及48周的研究数据确实显示服用DTG方案的感染者其病毒应答率明显高于使用LPV/r的感染者。但是研究时间未免有些短，如果我们回顾LPV/r的病毒应答时间就会发现，使用LPV/r的感染者在96周的治疗效果是明显高于48周。其实，整合酶抑制剂的降病载速率相对更快，DHHS和EACS指南推荐在妊娠晚期采用整合酶抑制剂（如RAL）快速降低病载以阻断母婴传播，这个推荐突显整合酶抑制剂快速降低病载的优势。所以，如果要评估抑制病毒的最终疗效，还是要期待DAWNING研究的第96周数据。
”---拉米医生点评
在药物安全性方面，服用DTG方案的感染者总体的不良反应事件发生率要少于使用LPV/r的感染者：
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该表没有看见具体的P值（P值＜0.05可认为具有统计学差异，也就是说这个差异是本质的区别），但是可根据数值推测P值。差异尤其明显的腹泻。LPV/r的临床研究并没有详细说明腹泻和血脂高的数据，事实上这是无法掩盖的副作用。最后，表示怀疑的是DTG的神经系统副作用事件，显然，DAWNING研究数据比较乐观。
”---拉米医生点评
特威凯优势小结：
1、 快速降低病载，有效抑制病毒
2、 不良反应事件少，耐受性良好
3、 药物间交互作用少
4、 每天一片，随时服药
5、 不易耐药
WHO曾预测，二线治疗中DTG的使用将不断替代LPV/r的使用，并且使用比例将于2025年超过LPV/r。
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