HIV"后悔药"(暴露后预防)的深度解析
普通大众对艾滋病了解甚少，很容易谈艾色变。2017年，一则“男子在泰国遭艾滋携带者迷奸，第一时间采取措施避免伤害”的文章在网络上引起广泛关注。
微博截图
而正如该事件报道的，当时国内对于HIV暴露后预防的科普少之又少。这几年，各大国际指南均明确指出，有可疑HIV暴露的应该立即寻求医生意见，暴露后预防用药必须于72小时内开始（尽可能在2小时内），越早越好，72小时之内服药阻断效果很好。
刚刚结束的2019年CROI大会也有关于PEP（暴露后预防）内容的更新，今天将和大家全面梳理一下。
结合中国目前的艾滋病疫情现状，性传播仍然成为HIV感染的主要途径（超过90%），其中男性感染者/AIDS病人比例也偏高。根据美国CDC统计各种不同危险行为风险，可以得出以下感染风险高低的规律：输血＞肛交接受方＞共用针具＞针刺皮肤＞肛交射精方＞阴道性交接受方＞阴道性交射精方。除了输血，其他高危行为的HIV暴露风险其实并不高，但对于个体来说，只有"YES"或"NO"，不得大意。
而其他日常的接触行为（如吐痰、握手等）的HIV传播风险可忽略不计。
对此，多个国际机构也在近两年发布权威指南，指出并强调了高危行为后采取暴露后预防的有效性，弱化了HIV职业暴露和非HIV职业暴露的区分，推荐三药治疗的必要性。
国际各大指南推荐PEP
相关PEP临床研究试验
一项研究测试了给食蟹猕猴接种猴免疫缺陷病毒（SHIV）与起始PMPA（一种无环核苷磷酸酯类似物）治疗不同间隔时间下，以及不同治疗时间对预防感染发展的有效性。研究使用了24只食蟹猕猴，在接种SHIV后进行了46周的研究。
研究发现，感染后24小时内采取暴露后预防措施可有效防止病毒复制达100%，将治疗间隔延长至36或72小时再治疗仍可有效阻止病毒复制。
临床研究显示，采取PEP可降低HIV感染风险达81%
另外一项病例对照研究调查了职业医护人员经皮暴露于HIV感染血液后出现HIV感染的风险因素。研究共纳入33例患者，665例对照者。病例组为在接触HIV感染血液后HIV检测呈阳性的医护人员，对照组为接触后呈阴性的医护人员。
研究发现，同对照组相比，感染组的医护人员进行暴露后预防的可能性更低。
那么到底什么情况下我们才考虑进行暴露后预防呢？指南指出，应在发生疑似接触HIV后72小时内进行PEP评估。
HIV暴露后预防评估流程图
而在专业评估后判断属于HIV暴露的高危行为，有较大风险被感染，就会建议及时进行紧急阻断了。此前，除了开具有效处方，还需要到有资质的机构做血常规、HIV、乙肝、肝肾功能等检查，否则也会面临其他未知风险。
在完善相关上药前准备后，下面我们也盘点下几大主要国际指南对于PEP的推荐方案。
总结几大最权威的指南，国内外指南一致推荐TDF/FTC+DTG等整合酶抑制剂作为暴露后预防的首选方案。
核苷类药物（前两个药物）目前有进口也有国产两个品牌，差异不大，而核心药物（第三个药）目前首选整合酶抑制剂，次选蛋白酶抑制剂。因此，我们有必要对比常用的几个核心药物，看看究竟有什么区别。
可以看出，对比RAL和LPV/r，DTG的副作用较少、程度较轻，且服用量最小，对于需要紧急阻断的人来说负担最小。另外，RAL的耐药屏障比DTG更低，服用后发生病毒学失败造成整合酶抑制剂耐药的患者，通常也会出现核苷类药物耐药。
而除了以上几种方案，在2019年CROI大会上我们也看到法国一项回顾性研究，指出艾考恩丙替片（捷扶康®，E/C/F/TAF）作为PEP药物的临床试验的最新进展。
试验结果显示，在第28天的随访中， 78人（80%）完成PEP；未完成20人（20%）；其中16人失访，2人性伴侣/源患者HIV检测呈阴性，1人自愿退出，另1人撤销知情同意。
我们也知道，目前几大国际权威指南尚未将捷扶康列入PEP优选方案，同时药物说明书也未更新捷扶康用于PEP的内容；已公布的试验数据，只在98人中进行，完成78人，数据样本过小，目前擅自使用捷扶康用于暴露后预防还是有风险的。
风险需注意
1，基于EVG（捷扶康的成分）的方案需要激动剂cobicistat（考比司他），也大大增加了该方案的药物相互作用（DDI），这对于部分需要合并服药的患者来说具有负面的临床意义。另外，由于孕妇EVG血药浓度可能不足，因此也应尽量避免使用。
2，不同于其他阻断方案，E/C/F/TAF方案含有TAF，使用前需确保乙肝病毒是阴性。如果患者感染乙肝却不自知，28天阻断用药服用结束，没有继续服用乙肝治疗药物，有可能会导致乙肝急性恶化，甚至出现耐药等情况。捷扶康公布的数据当中也明确说明，合并乙肝或丙肝病毒的患者，出现严重且可能会致命的肝脏不良反应的风险升高。
3，中华医学会2018的指南也提到，对合并肾功能下降者，可以使用AZT/3TC（双汰芝或双夫定）。复方单片捷扶康等难以调整。
暴露后预防用药越早效果越好（还有患者着急的心理），可能在检查结果出来之前就需要服药了。所以在指南都尚未推荐之前，想要选择捷扶康进行暴露后预防的，也需要考虑以上风险进去，包括药物相互作用、是否有乙肝、是否有肾损。同时，我们也期待捷扶康等复方单片有更多的大样本量临床研究数据并获得指南的推荐，最终才能得到临床的使用和认可。
✍ 如果暴露源为HIV感染者，且正在进行ART，如果HIV病毒载量阳性，最好参考耐药检测结果。如无，尽快启动治疗。
✍ 肾小球滤过率<50ml/min和长期糖尿病，高血压控制不理想或肾功能衰竭HIV感染者应当避免使用TDF。但当TDF用于PEP，因为疗程为28天，可不必考虑这些因素。
✍ 合并HBV感染者应用TDF、3TC（或FTC）进行PEP时，在停止TDF、3TC（或FTC）用药后应密切监测肝功能变化，并考虑抗HBV治疗。
✍ 禁止将NVP用于PEP治疗，因为HIV阴性者应用这个药物存在威胁生命的严重不良事件。
☝ 使用4代P24抗原和（或）抗体检测方法，暴露后基线、6周、12周、4个月进行HIV抗体检测。
☝ HIV RNA病毒载量检测（推荐）：PCR第4天阳性率70%，第7天达90%。
☝ 一旦出现急性期症状，不管暴露后多长时间都应该进行HIV检测。
* 在暴露24小时内及之后的第4、8、12周和第6个月抽血复查。对于暴露者存在基础疾患或免疫功能低下，产生抗体延迟等特殊情况的，随访期可延长至1年。
HIV暴露后正确处理非常关键，评估暴露风险后，需PEP时尽早（2小时内）服用ART，建议使用三联药物，疗程28天。基于目前的研究及指南，TDF+3TC/FTC+整合酶抑制剂(首选DTG)由于起效快、副作用少且耐药几率最小，成为当前全球暴露后预防的首选方案。
万一不幸错过阻断时间或阻断失败，请咨询医生并在确诊后尽快启动抗病毒治疗，越早启动治疗，效果越好，甚至可以像慢性病一样治疗和生活。
最后，祝您好运！
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参考文献：
1.Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016
2.世界卫生组织.艾滋病毒/艾滋病.为预防艾滋病毒感染采取暴露后预防疗
3. http://nccc.ucsf.edu/clinical-resources/pep-resources/pep-quick-guide/
4. PEP Quick Guide for Occupational Exposures, Clinician consultation center
5. 2018 CDC《US PHS Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV》
6. 2018 IAS-USA《Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults》
7. 2017EACS Guidelines
8. 2018 WHO《Update on antiretroviral regimens for treating and preventing HIV infection and update on early infant diagnosis of HIV》
9.E/C/F/TAF single tablet regimen for HIV postexposure prophylaxis. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections Abstract eBook 2019: 386.
10.说明：《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》里将暴露后预防分为HIV职业暴露后预防和非HIV职业暴露后预防。但因两者用药原则及方案均一样，国际指南里也未对此做严格区分。本文nPEP指非HIV职业暴露后预防，即一般高危行为后所进行的暴露后预防。
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