2021年首个HIV国际指南更新解读
DHHS成人和青少年抗逆转录病毒药物指南小组于2021年6月3日发布了更新版的《 HIV感染成人与青少年抗逆转录病毒药物应用指南》。
指南中有什么新内容？
What’s New in the Guidelines?
(Last updated June 3, 2021; last reviewed June 3, 2021)
初始治疗方案的更新
※ 基于获得的更新数据，专家组现在建议对大多数有生育能力的HIV感染者使用含DTG的治疗方案。
自上次指南发布以来，来自博茨瓦纳Tsepamo研究的最新数据显示，妊娠期间使用多替拉韦 (DTG)相关的神经管缺陷(NTD)的发生率远低于之前的报道。
在开始DTG的治疗方案之前，临床医生应该与有生育潜力的患者讨论使用DTG的风险和好处，让他们做出知情的决定。
大多数HIV感染者的初始方案建议：
推荐的疗法都有持久的抗病毒疗效，良好的耐受性和较小的毒性反应，并且易于使用妊娠期治疗方案选择遵循围产期指南的建议。
※ 作为初始抗逆转录病毒治疗(ART)的基于拉替拉韦 (RAL)的方案已从“大多数艾滋病毒感染者的推荐初始方案”类别改为“特定临床情况下的推荐初始方案”(BI)。
该项推荐的依据如下:
更新的Tsepamo数据显示，在怀孕期间使用DTG与NTD的患病率较低，即在选择治疗方案时RAL不再优于DTG。
RAL具有比DTG和bictegravir (BIC)更低的电阻势垒。
基于RAL的方案比其他基于整合酶链转移抑制剂(INSTI)的方案有更高的药丸负担，不能作为单片方案的一部分。
病毒学失败
※ 专家组的建议“一个新方案应该包括至少两种，最好是三种完全活性药物(AI)”已经改为“一个新方案可以包括两种完全活性药物，如果至少包括一种高耐药屏障(例如DTG或增强的达如那韦)(AI)”。
该项推荐的依据如下:
积累的临床试验数据显示，在这些患者中，一个包含两种完全抗逆转录病毒(ARV)的新方案可以有效地实现病毒抑制，前提是其中一种药物具有高耐药障碍。
本部分内容增加了对耐多药HIV患者使用fostemsavir的临床试验数据。
在病毒抑制的情况下优化抗逆转录病毒治疗
※ 本节的更新主要集中在新的长效注射(LAI)方案肌注cabotegravir (CAB)加利匹韦林(RPV)在达到病毒抑制者中的作用。概述了迄今为止关于长效制剂方案的临床试验数据、使用这些药物时的实际考量因素以及漏用情况下的管理建议。
/ 专家建议 /
长效注射剂（CAB+RPV）可作为接受口服ART治疗并达到病毒学抑制3个月HIV感染者的优化方案(AI)，要求是：
● 基线对任何一种药物都没有耐药性；
● 无病毒学失败史；
● 没有活动性HBV感染（除非同时接受口服可增强 HBV活动的方案）；
● 没有并且不打算怀孕；
● 并且没有接受与口服或注射 CAB 或 RPV 有显著药物相互作用的药物。
该项推荐的依据如下：
两项3期临床研究ATLAS和FLAIR显示，48周长效注射剂方案组HIV-RNA >50copies/mL发生率仅为1.9%，持续口服治疗组为1.7%。
ATLAS-2M研究显示，与每4周注射1次相比，长效注射剂每8周注射一次疗效非劣。
青少年和青年HIV感染者
※ 美国青少年和青年成人(AYA)中艾滋病毒的当前流行病学数据，这一人群相对于他们的成年人面临的独特挑战，帮助AYA引导从儿科到成人临床护理环境的最佳过渡的重要性，以及帮助AYA克服坚持障碍的策略。
/ 专家建议 /
● 对于有临床结果不佳风险的AYA患者，评估行为和社会心理环境以及他们坚持抗逆转录病毒治疗的能力至关重要。应努力提供对青年友好的支持和基础设施，以减少接受治疗的障碍，最大限度地成功实现持续的病毒抑制(AIII)。
● 儿科和青少年护理提供者应该为AYA的艾滋病毒过渡到成人护理设置做好准备。成人提供者应该了解这一独特的患者群体和挑战，经常伴随过渡到成人护理设置。与儿童和青少年艾滋病毒护理提供者的咨询和合作对于确保AYA与艾滋病毒成功过渡到成人护理提供者和继续参与护理(AIII)至关重要。
女性HIV患者
※ 更新了来自博茨瓦纳Tsepamo研究的更新数据，描述了受孕期间接受DTG或依非韦伦的女性感染者所产婴儿的NTD发生率。
※ 更新了“有关女性感染者初始使用或转换为ART后体重增量变化”的文献综述。
※ 更新了“激素疗法和ARV药物相互作用”的相关信息。
※ 添加新部分，提出了HIV女性绝经期及其对ART潜在影响的相关考量。
★
考虑的因素和建议的更新
★
● 临床医生在开始或转换ART治疗时应考虑女性体重增加的可能性，因为一般女性和黑人女性在接受ART治疗后体重的增加比男性更大（AI）。
● 有生育能力的妇女应在开始接受ART治疗前进行妊娠试验，ART的选择应遵循围产期指南的建议（AIII）。
● 当选择或评估一个ARV方案给有生育能力的HIV感染妇女时，要考虑该方案的有效性、妇女的乙型肝炎状况、ARV方案中药物的致畸潜力以及对母亲和胎儿可能产生的不良后果（AII）。
Tsepamo：妊娠女性中DTG与NTD风险的最新结果
目前在Tsepamo出生结果监测研究的分析中，收集了截至2020年4月30日的数据，与最初在2018年5月的分析相比，在受孕时使用DTG的女性所生婴儿中观察到的NTD患病率下降并稳定在2/1000例左右。
— 初始研究（2018年5月）：DTG组 vs 非DTG组，0.94% 比 0.12%。
— 研究更新（2019年4月）：0.30% 比 0.10%；患病率差异：0.20％（95％CI：0.01％至0.59％）。
— 当前研究（2020年4月30日）：0.19% 比 0.11%；患病率差异：0.09％（95％CI：-0.03％至0.30％）。
物质滥用障碍和艾滋病毒
※ 本部分增加一些内容，讨论了在考虑物质滥用障碍(SUD)和HIV患者使用长效注射CAB + RPV时需要考虑的因素。专家组注意到，该方案的临床试验数据是基于那些在转向LAI之前已经证明有药物依从性和病毒抑制的参与者。对于患有SUD和HIV的人使用LAI存在知识差距，特别是对于那些有不依从性历史的患者。
应考虑以下因素：
成本考虑和抗逆转录病毒治疗
※ 对“新型ARV药物在多重耐药性HIV感染患者中作为ART的成本和成本效益”进行了重新讨论。
对于具有多药耐药(MDR)的艾滋病毒患者，包括静脉注射IBA或口服fostemsav的抗逆转录病毒治疗方案可以有效地实现病毒抑制，但费用昂贵。
※ 新增了部分内容，单独描述“HIV感染综合治疗的成本和成本效益”。
全面的、以患者为中心的 HIV 护理可带来巨大的临床益处，包括针对心理健康、物质使用障碍、性健康和与年龄相关的多种疾病的综合性社会服务。
综合服务可以改善 HIV 感染者对护理和病毒学抑制的参与，并且需要投资和资源。几项成本效益分析表明，综合护理计划可以提供卓越的价值，特别是对于那些脱离护理风险增加的人。
※ 更新了“常用ARV药物的月平均成本(2021年最新价格)”。
药物-药物相互作用表
※ 根据CAB、RPV和fostemsavir相互作用的最新数据对“药物-药物相互作用表”进行更新；
在不同的表格中更新了药物-药物相互作用相关信息。更新的内容主要涉及药物相互作用的机制、药物相互作用对药物浓度的影响、剂量调整和临床建议等方面。
药物相互作用表格更新示例
其他更新
新版指南还对“不良反应”、“药物特征和不同肾功能状态下的用药剂量(附录B. 表1-11)”等内容进行了更新。
橙色标注为本次更新的内容
总结
2021年6月3日，美国卫生与人类服务部(DHHS)更新了成人和青少年抗逆转录病毒治疗指南，更新内容主要包括：
初始方案
基于博茨瓦纳Tsepamo研究更新数据，专家组现建议可向大多数有生育能力的HIV感染者处方含DTG的方案。以拉替拉韦（RAL）为基础的治疗方案已从“大多数HIV感染者的初始方案” 类别移至“特定临床状况下的初始方案”。
失败后转换
对于病毒学失败患者，专家组的建议“新方案应包含至少两种(三种更优)完全活性药物(AI)”已变更为“新方案若包含至少一种高耐药屏障的药物(如DTG或增效的达芦那韦)，则可包含两种完全活性药物(AI)。”
女性HIV感染者
妊娠期使用DTG相关NTD风险仅为0.19%。基于此，本次更新推荐将含DTG的治疗方案作为女性初始方案的推荐选择之一。
其他更新
对于病毒学抑制感染者的推荐和药物-药物相互作用等部分，也首次添加了长效注射剂方案CAB+RPV等的相关数据。
· 参考文献 ·
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents Living with HIV
推 荐 阅 读
专业·前沿·实用
拉米医生
长按二维码 联系我们
微信客服：lami-china