棒棒医生：胃镜前需要常规做心电图吗？
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全世界的无痛胃肠镜指南均不推荐术前心电图作为常规筛查手段，但均强烈推荐覆盖手术全程直到离开复苏室的心电监护。这里面的区别和道理，缺少学习的部分中国医生应该一听就会明白；但对惯于拍脑袋并自我感觉良好的中医就很难说了。
我说：“胃镜前做心电图没有循证医学证据。”
有中医说：“心电图可排查心梗前期的‘胃痛’牵涉痛，也可为胃镜麻醉排雷。”
先呵呵一下，一个中医骨伤科医生懂心梗吗？那么，这事儿究竟如何呢？
心梗典型症状是心前区的急性疼痛，少数时候却表现为上腹部的疼痛（往往被误诊为胃穿孔、溃疡病或急性胰腺炎），甚至下颌、背后、上肢等部位的疼痛，这叫牵涉痛不错。但是，这可不是发生在什么“心梗前期”，而是心梗发作当下的少数“另类”表现。“前期”自然也可能有一些表现，那叫先兆，是不典型的各种表现，也可能有心绞痛。因此，即使需要排查心梗，也不是排查“前期”。
问题是，心梗的典型胸痛也好，上腹痛也好，都是急性发作的疼痛，时间在数十分钟到数小时，是急症，需要在急诊科紧急处理，首先要做的是心电图、心肌标志物等检查，以排除急性心梗，一旦确诊，需要紧急进入介入或溶栓流程。在有胸痛中心（不仅有心内外科医师，还包括消化和普外科、皮肤科医师等）的医院，这些处理流程尤其清晰。绝不可能有医生面对急腹症首先会开胃镜检查，并在检查前做个心电图以排除心梗那样倒行逆施的事儿来。
开胃镜的绝大多数是针对慢性规律性反复上腹痛的病人，不是急性腹痛；消化道出血的才做急诊内镜。这是常识。
虽然普通胃镜不必做心电图，但无痛胃镜因为涉及麻醉或镇静，是不是需要做心电图以排除潜在心血管疾病，规避麻醉风险呢？或者，如有些医生所说，术中会刺激膈神经啊迷走神经啊，所以要做术前心电图呢？
我们不要想当然。看看循证指南怎么说。
美国的ASGE指南《胃肠内镜检查的镇静和麻醉》，这个是最权威的指南了。它对无痛胃肠镜的术前评估是这样建议的：
术前需要评估患者是否存在如下病史：打鼾、喘鸣及睡眠呼吸暂停；药物过敏、近期应用何种药物及药物相互作用；镇静或麻醉不良反应史；最后一次饮食的时间及种类；吸烟饮酒史。检查生命体征、心肺听诊，评估ASA分级、Mallampati分级，所有生育年龄女性应检测是否妊娠。
看到没，问病史和心脏听诊就行了，没说要做心电图。想想也是啊，术前一个普通心电图能起什么作用？能排查什么心脏病？就连心律失常，也不一定抓得到，除非做24小时动态心电监护。
不过，ASGE指南非常重视术中监测，认为要严密观察这几项：血氧饱和度、血压、通气状态、心电图及镇静深度。并且认为监测要从手术开始前持续到离开内镜室。这种贯穿手术全过程的心电（及其他）监测才是真正起作用的核心和关键；手术刺激了膈神经也好，迷走神经也好，激发了严重心律失常也好，心绞痛心梗也好，都可以实时发现并紧急处理。术前常规心电图是没用的。
我们再看看中国的《消化内镜诊疗镇静／麻醉的专家共识》。专家共识的证据级别虽然低点，也毕竟是行内最强大脑的共识，比之网上某些人肯定是靠谱多了。它说无痛胃肠镜：
“麻醉前评估主要包括三个方面：病史、体格检查和实验室检查。重点判别患者是否存在……未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围手术期严重心血管事件的情况；是否有……等情况。”
这里提到 “高血压、心律失常和心力衰竭”等心血管危险因素，强调的是病史和体检，“实验室检查”说的非常笼统，一般是不包括心电图等器械检查的。因此，对于有心脏病危险因素的这一部分病人（不是所有的病人哦），应该详细问病史和体检是对的。做心电图能说错吗，在中国的环境下，倒也不一定；事实上，很多医院都把心电图作为胃镜前常规了（当然也有相反的）。但是，可以肯定，这种做法并没有坚实的循证医学证据，是一种中国特色医疗行为而已。
中国专家共识和美国指南一样，都非常重视覆盖全程的生命体征（包括心电图）监护。
再看看2015日本《胃肠内镜检查过程中镇静指南》。共有12条基于强烈循证证据的建议，核心内容与中美一致，无比强调全程监测和人员（经过严格培训的）、设备等预防应急手段，没有提到术前心电图的检查。
总结一下：全世界的无痛胃肠镜指南均不推荐术前心电图作为常规筛查手段，但均强烈推荐覆盖手术全程直到离开复苏室的心电监护。这里面的区别和道理，缺少学习的部分中国医生应该一听就会明白；但对惯于拍脑袋并自我感觉良好的中医就很难说了。
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- 作者简介 -
棒棒医生，本名余向东，供职于湖北鄂东医疗集团，医务管理者、内科医生。1992年毕业于上海医科大学。爱好科普写作，致力于伪医批评和基于循证医学的纯净医道的传播。著有《拍砖中医》《林黛玉究竟得的什么病——四大名著医话》《行医记》等。
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