述评│关注围术期 关注患者预后

　　随着医学领域对围手术期生存及恢复质量以及对患者远期生存质量的关注度增加，围术期医学的建立已发展成为医学领域的共识。围术期医学，顾名思义是贯穿于包括术前优化、术中安全、术后康复在内的整个围手术期的医疗活动。其中心内容在于围术期患者整体，特别是生命器官和生命系统的功能维护，以降低目前仍然处于高位的围术期并发症发生率和死亡率。从现今的学科职能划分来看，能够承担这一任务的专业，麻醉学科应该是中坚力量。而麻醉医学，只有走向围术期，才有其更加广泛的发展空间和更加旺盛的生命力。尽管目前麻醉学科的业务领域仍然是集中于术中的管理，但麻醉科医师突破“中间科室”的思维，不但关注术中患者的医疗质量与安全，而且要意识到，我们术中麻醉管理优质与否，还将会影响到患者围术期，甚至术后数月乃至数年的转归与预后。从理念与思维上的突破，是我们麻醉学科走向围术期的第1步。已有大量的临床研究显示，术中麻醉管理的许多方面，包括血压、呼吸、麻醉深度、容量及体温等的管理优质与否，直接影响到患者中长期转归与预后；另外，麻醉管理（用药与方法）还会对各类恶性肿瘤的复发与转移产生影响。

1  术中血压管理与术后转归

　　血压是术中麻醉管理中，最为重要的生命体征之一，其稳定与否，直接影响到患者术中的安全。但是，某些看似充分的血压管理，患者未在术中呈现任何低血压带来的不利影响（我们况且可称之为隐性低血压），但在术后却带来低灌注相关的并发症。Devereaux等[1]在1项旨在观察b-受体阻断剂围术期心脏保护效果的多中心研究中发现，尽管术中常规使用b-受体阻断剂可降低术后心血管事件发生率，但偏低血压却导致术后30 d内的脑卒中发生率和死亡率增加。另1项含括48 421例非心脏非神外手术的回顾性研究也显示，术中低血压持续时间与术后脑卒中发生率相关，低血压每持续1 min，术后脑卒中风险增加约1.3%[2]。美国克利夫兰医疗中心1项3万余例的回顾性研究也显示，术中出现过血压偏低的患者，术后心肌损伤、肾损伤及死亡率均明显增加。如果累计时间超过20 min，其上述风险增加达50%~80%[3]。可以看出，术中隐性低血压，会导致术后重要脏器并发症发生率和死亡率增加。这与手术创伤情况下，组织低灌注所致脏器损伤有关。目前存在的问题，一是部分麻醉医生仅关注术中的安全，只要术中灌注压力没要引起即刻的不良后果，就认为血压维持是充分的；二是对于不同的个体，低血压界定也难以统一，而医生之间维持术中血压的界限值差别也很大。故临床工作中，应强调关注血压对预后的影响；关注血压需求的个体差异。在难以判定某一血压值对此个体是否充分时，应采取更为积极的措施，尽量选择高值。

2  术中通气管理与术后转归

　　低氧浓度、低潮气量、中度呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP)、间断膨肺的保护性通气策略可改善急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)及非ARDS行机械通气患者的预后，降低其死亡率和各类并发症的发生率[4 ]。但在手术患者，机械通气时间仅仅几个小时，肺部本身又不存在严重的疾患，保护性通气策略有其临床意义吗？2013年N Engl J Med杂志发表了1篇多中心研究，选择了400例具有围术期肺损伤的易感因素的患者，随机分为保护性通气组和常规通气组。保护组选用6~8 mL/kg的潮气量，6~8cmH2O的PEEP，每30min膨肺1次，在保证SpO2高于95%的前提下，尽量选择低氧浓度。对照组10~12mL/kg的潮气量，无PEEP、无间断膨肺，其他措施同保护组。结果显示，保护性通气组，术后7d内需行支持呼吸的患者，仅为对照组的29%；术后30d各类并发症的发生率，也仅为对照组的38%[5]。可以看出，即使在机械通气时间较短的手术中，保护性肺通气策略，也可大大减少患者术后肺部并发症及其他并发症的发生率，改善患者的围术期预后。作为日常手术常规实施的通气管理，我们应有相应的理念，关注它对术后转归可能产生的影响。作为未来的围术期医学医生，这一方面我们应该做得更好。

3  术中麻醉深度调控与术后转归

　　Monk 等[6]研究显示，术中的低BIS值与术后1年患者死亡率增加相关。这一结果令临床微感震惊也引起关注，也有一些质疑纷纷而至。随后有研究[7-8]进一步显示，深麻醉或者低BIS值将增加手术患者术后2年乃至4~6年的死亡率。尽管有数篇阴性结果的报道，但有相当数量的学者对上述观点持肯定态度[9]。从其发生机制上分析，麻醉偏深源于过多麻醉药物的摄入，麻醉药物在产生中枢神经抑制效应的同时，也将对器官及功能系统，包括循环和免疫系统等产生抑制性影响。这些抑制产生的结果，在很大程度上会影响患者的转归与预后。Temmothy等[10]的1篇多中心大样本研究的前哨研究结果，仅观察了125例患者，发现术中深麻醉患者术后30d的伤口感染率增加了3倍之多，也是反映了这些抑制所产生的不良后果。另外，关于术中“三低”的系列争论与研究，也进一步支持麻醉深度影响预后的论点。2012年，美国克利夫兰医学中心的回顾性研究，首次显示术中“三低”——低血压、低BIS 、低MAC增加术后30d死亡率达4倍之多[11]。2014年，Kertai等[12]对这一论点提出质疑。最近，Willingham等[13]回顾性分析3个多中心临床研究，对符合入组标准的13 198例患者的数据又进行了统计处理。其结果显示，“三低”可使术后30d死亡率增加近4倍（1.9%:0.4%）；术后90d死亡率增加2.5倍（3.7%:1.1%）。而且死亡风险随“三低”持续时间延长而增加。这一结果，除反映麻醉深度的科学监测与调控的重要意义，同时也再次强调血压管理对转归的重要影响。

４  术中液体治疗与术后转归

　　围术期液体治疗一直是广受关注又存在有诸多争议的领域，“干湿”之争一直是焦点所在。传统的术中液体治疗模式中，将“第三间隙丢失量”作为极其重要的一部分计入其中，形成了所谓“开放式液体治疗”模式，以期充分满足机体循环容量的需求。然而，后续诸多研究显示[14]，此类开放式液体治疗模式，在某些机体可出现容量的超负荷及血管内静水压升高，导致心房利钠肽的释放。利钠肽可破坏被覆于毛细血管内皮表面由多糖-蛋白复合物形成的绒毛层。此绒毛层在防止血管内液体外渗中，发挥着重要作用。绒毛层的破坏和血管内静水压的升高，导致了组织水肿的发生，损害组织氧合，影响心、肺及胃肠道功能。肠道水肿可抑制肠蠕动的恢复，影响吻合口的愈合，并造成菌群移位，严重可导致多器官功能障碍。而由此谨慎从事的“限制性液体治疗”模式，在某些个体又会导致循环容量的不足和组织灌注障碍，也是临床不良预后的重要原因。究其原因，这些按时间千克质量计算所得的液体治疗策略，未将一些个体化的病理生理差异考虑进去，以群体的数值贯于不同个体，在某些个体势必会造成容量状况的异常。所以，过“干”或过“湿”均会导致临床不良预后。但如何把握液体治疗的度，为临床所困惑。目标导向容量治疗，是采用临床上更为特异的动态性血流动力学指标，如每搏量变异（stroke volume variation, SVV）或脉压变异（pulse pressure variation，PPV）等，结合心输出量，个体化地调控其容量状况在机体所需的最佳水平。有临床研究显示[15 16]，术中目标导向容量治疗，可使围术期总体并发症减少51%，术后感染率降低45%，心血管事件下降55%，ICU停留时间减少，患者临床预后明显改善，围术期死亡率降低。同时，可大幅度节约医疗资源。故而，诸多临床液体相关的专家共识或指南，均强力推荐目标导向液体治疗在老年危重患者及大手术中的应用，以期进一步改善患者的转归。

５  术中体温保护与术后转归

　　体温作为机体最重要生命体征之一，其对机体生理机能的影响不言而喻。手术过程中，麻醉药物会以剂量依赖方式抑制体温调节中枢的敏感性和反应性，其抑制程度与麻醉药物剂量呈线性关系。这就使得麻醉阶段的机体，在丧失了通过行为调节体温能力的同时，也降低了通过自主防御反应来调节温度的能力。这种情况下，各类外界影响，诸如室温过低（低于21°C）、患者体表暴露面积增多、体腔直接暴露、挥发性麻醉药携带热量、低温液体或血液的输入、麻醉期间机体代谢产热减少30%等，均可促使低核心体温的出现。术中如果没有完善的体温监测与保护措施，术中低体温发生率极高。大量的临床资料显示[17]，低体温可导致围术期感染和心血管事件发生率等明显增加，对患者术后康复产生不利影响，明显延长住院时间，其产生的危害已为临床所共知。因此，优化麻醉管理，改善患者预后，应该从术中低体温的防控抓起。这一方面，我们早就应该做得更好。

６  麻醉管理与肿瘤转移复发

　　麻醉与肿瘤复发转移，是目前临床的热门话题。已证明的影响和相关性，大大超出人们的预想。有证据显示[18]，麻醉药物（包括静脉麻醉药和吸入麻醉药）、阿片药物和局麻药，可通过对肿瘤细胞的直接作用，或通过影响机体免疫系统而间接地发挥作用，对肿瘤的增殖、分化和转移产生不同的影响。已有临床研究提示，复合应用神经阻滞（包括椎管内阻滞），与单纯全身麻醉相比，可改善前列腺癌[19]、结直肠癌[20]以及鼻咽部肿瘤[21]患者的临床转归。2015年发表了1项Meta分析[22]，纳入54 541名肿瘤手术患者（其中单纯全麻37 923例），结果显示全麻手术中复合区域阻滞的总体生存率较单纯全麻高约16%。另一篇比较单纯硬膜外麻醉与全麻对肿瘤手术患者预后的影响的Meta分析也显示[23]，前者的总体生存率较全麻高16%；而亚组分析提示，与其他肿瘤患者相比，硬膜外麻醉使结直肠肿瘤手术患者的预后获益更佳。一项最新的单中心回顾研究[24]，将全静脉麻醉与吸入麻醉进行了比较，显示全静脉麻醉手术后患者的1年生存率较吸入麻醉增高近6%。以上临床证据提示，在机体免疫系统倍受干扰的手术阶段，麻醉方法或麻醉药物的选择或将会显著影响这些患者的长期转归。目前，已有多项多中心、随机、双盲、大样本的前瞻性研究正在进行中，以期为不同麻醉方法和麻醉药物在不同类型肿瘤患者科学选择，提供更为客观的依据。

　　综上所述，优化的麻醉管理技术可大大地改善手术患者围术期乃至更为长期的转归。但优化的麻醉管理技术，源于理念的更新。“临床麻醉学”向“围术期医学”的转变，应该始于源头。术中的麻醉管理不但影响术中，更会影响机体的长期转归！

参考文献（略）

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