继续教育 | 医疗质量管理相关概念和工具

作者

刘孝文

 （中国医学科学院北京协和医院麻醉科）

 （中国医学科学院整形外科医院麻醉科）

赵　晶

 （中日友好医院麻醉科）

  摘要  

　　医疗质量是通过使用各种资源, 为患者提供的医疗服务的水平, 其评价可以通过一系列指标来进行。 目前我国颁布了麻醉等6个专业的质控指标, 主要涵盖结构指标、 过程指标和结局指标三个方面。 人为失误等因素可引起医疗失误和不良事件的发生, 而不良事件上报和手术三方核查制度等有助于找到系统风险, 从而避免隐患。 同时, 析因分析、 六西格玛和PDCA等质量管理工具有助于持续地改善医疗质量, 值得临床医生掌握和实际应用。

【关键词】　医疗质量; 不良事件; 医疗失误; 手术三方核查; 质量管理工具

　　医疗质量管理水平直接影响患者安全, 质量的改善和提高可以有效减少各种危险因素, 让患者受益。 目前很多麻醉学科工作人员主观上认为熟练掌握临床理论和操作技能就能保障患者安全, 对医疗质量的认识相对片面。 事实上, 质量管理是麻醉医生应该掌握的一项重要的非技术技能, 是实现麻醉安全的重要保障。 对于麻醉学科而言, 质量和安全更是学科内涵建设和发展的核心[1]。 本文将概述质量管理和安全的相关概念和工具, 以加深读者的认识, 并正确应用于临床工作中。

1　医疗质量的定义

　　医疗质量并没有统一的定义。 根据美国医学研究所（Institute of Medicine, IOM）的定义, 医疗质量是指向个人和人群提供的医疗服务在提高预期健康水平方面的可能性, 以及医疗服务与现有专业知识水平的一致程度[2]。 美国医疗保健研究与质量局（the Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）认为, 高质量的医疗就是“在正确的时间, 通过正确的手段, 为正确的患者做正确的事情, 以达到可能实现的最佳结局”。 而WHO对医疗质量的定义则是, 能为患者提供最佳结局, 并使利益最大化、 风险最小化, 高效合理地利用资源, 达到较高的患者满意度和健康状况, 从而最终实现最佳的卫生保健服务。 

　　总体上讲, 医疗质量是由卫生服务提供者利用各种资源, 为患者提供的医疗服务的水平, 其评价可以由一系列指标来体现[3]。 WHO认为医疗质量应该包括六个方面: （1）有效性: 患者可以得到期望的和满意的效果; （2）效率: 以最小的投入为患者提供最大的健康收益; （3）可及性: 因时因地提供与医疗需求相适应的卫生服务; （4）适宜性: 以患者为中心, 根据患者需要和社会文化条件提供服务和干预; （5）公平性: 医疗服务不受年龄、 性别、 种族、 信仰、 地理、 社会经济状况等差别的影响, 即一视同仁; （6）安全性: 避免或减少医疗服务造成直接或潜在的伤害。 这些内容与IOM的质量内涵类似。 

2　质量管理

2.1

质量管理的定义

　　在医疗领域, 质量管理主要是指对医疗行为进行系统的分析和评价, 并通过各种手段不断改善质量。 质量管理的模型经历多次变化, 最初为质量控制（quality control, QC）, 随后发展为质量保证（quality assurance, QA）, 随着患者为中心的理念日益突出, 质量管理越来越重视过程指标和患者满意度, 质量管理模型逐渐向持续质量改进（continuous quality improvement, CQI）和全面质量管理(total quality management, TQM)发展。 

2.2

质量管理的主要内容

　　根据学者Donabedian的观点, 质量管理可以从结构、 过程和结局这3个维度进行[4]。 结构是提供医疗服务时所用到的各种资源, 包括人员、 技术、 仪器和药品等, 是构成质量的基础条件。 医疗服务中的各种活动构成了过程。 而结果则是结构和过程综合作用的反映, 是医疗服务引起患者健康状态的变化。 结构和结局比较直观, 也最受到临床医生关注, 然而过程直接影响效率和结局, 其重要性不容忽视[5]。 

　　通过对这三方面的持续管理和改进, 可以实现医疗质量管理的三重目标: 患者健康和安全, 更优的就医体验, 以及更低的医疗花费[6]。

3　医疗失误与不良事件

3.1

医疗失误

　　医疗失误是指医疗行为未能按计划完成, 或为实现某种目标而采用了错误的临床决策和计划。 医疗失误是严重威胁患者安全的一个主要因素。 每年美国因医疗失误死亡44 000~98 000人, 超过100万人受到不必要的伤害[7]。 而根据WHO的统计, 每10名患者中就有1人遭受医疗失误所致伤害。 在我国, 医疗失误酿造的悲剧也屡有发生。 

　　相比不良事件, 医疗失误多是由医疗服务提供者造成的, 属于人为失误（Human Error）。 尽管人为失误都可以预防, 但是由于人自身心理生理局限, 以及技术知识所限, 人为失误无法完全避免。 IOM也指出, 是人就会犯错, 而为减少人为失误的发生, 系统性的质量管理尤为重要。 

3.2

医疗安全不良事件

　　按照美国医疗机构评审国际联合委员会（Joint Commission International, JCI）的定义, 医疗安全不良事件是指临床诊疗活动中, 由于医疗活动引起的预料之外的、 不期望的或潜在的危险事件, 这种伤害并不是因为疾病本身或患者自身情况所导致的[8]。 不良事件包括警讯事件（Sentinel Event）和险兆事件（Near Miss）等。 警训时间是指发生了死亡或者永久功能丧失的意外事件。 而险兆事件是指实际中并未造成损害, 但是具有造成伤害和损失可能的一类事件。 与医疗失误不同, 不良事件有时可以预防, 有时则无法预防。 

　　按照卫生部之前的分类, 我国一般将不良事件分为4种: （1）Ⅰ级事件（警训事件）: 非预期的死亡, 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 （2）Ⅱ级事件（不良后果事件）: 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 （3）Ⅲ级事件（未造成后果事件）: 虽发生了错误事实, 但未给患者机体与功能造成任何危害, 或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。 （4）Ⅳ级事件（隐患事件/临界错误事件）: 由于及时发现, 错误在对患者实施之前被发现并得到纠正, 患者最终没有得到错误的医疗护理服务。 卫生部的分类中, Ⅲ级事件和Ⅳ级事件的定义与险兆事件类似。 

4　质量管理的相关制度

　　质量管理过程中, 相关组织和制度的建设至关重要。 目前我国多数临床学科已建立多层级的质控中心, 搭建了有效的行业质量管理平台。 同样的, 多层级的质量管理制度也逐渐完善, 其中得到广泛推广的主要有不良事件上报制度、 手术三方核查制度等。 

4.1

不良事件上报制度

　　为吸取医疗失误和不良事件的教训, 避免其再次发生, 我们应建立有效的不良事件上报制度, 并认真分析相关原因, 从而改善患者安全。 不良事件上报制度是发现医疗过程中存在的安全隐患、 防范医疗事故、 提高医疗质量和保障患者安全的一种重要措施。 当发生不良事件后,当事人或当事科室要尽早、 主动进行不良事件上报。 2016年11月起, 国家卫生计生委鼓励医疗机构和医务人员主动上报不良事件, 促进信息共享和持续改进。 然而, 由于我国目前文化特点及医务人员担心受到惩罚等因素影响, 不良事件上报常不能得到有效执行, 或多避重就轻地选择性上报, 这对改进临床医疗质量并无改善。 因此, 不良事件的强制性上报、 相关奖惩制度的建设迫在眉睫。

4.2

手术三方核查制度

　　手术安全核查是由手术医师、 麻醉医师和巡回护士三方, 分别在麻醉实施前、 手术开始前和患者离开手术室前, 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 有效的安全核查可以显著降低手术患者并发症发生率和死亡率。 多中心研究证实, 手术三方核查可以使并发症和死亡率下降1/3[9]。 我国在2009年引入国内, 2010年卫计委在全国进行推广并强制执行。 然而具体实行还存在很多不足, 北京协和医院的调查发现三次核查尤其是手术前和离室前核查的实施率有待提高, 医务人员交流也存在不足[10]。 事实上, 三方核查不只是对患者信息和手术部位的确认, 更重要的是就患者情况、 手术和麻醉等相关特殊情况进行沟通交流, 从而进一步确保患者安全。 主动核查, 积极交流, 并形成规范的医疗安全文化, 对于提高手术三方核查的有效性具有重要意义。 

4.3

质控指标

　　质量的好坏需要具体的考核和评估。 质控指标是反映质量的一种较为可靠的手段。 根据质量管理中的结构、 过程和结局三维分类, 质控指标可分为结构指标、 过程指标和结局指标3种。 

　　我国国家卫生计生委于2015年颁布了包括麻醉学等6个专业的质控指标。 以麻醉学为例, 专业质控指标主要包括: （1)结构指标: 麻醉科医患比、 各ASA分级麻醉患者比例、 急诊非择期麻醉比例、 各类麻醉方式比例和术中自体血输注率等。 (2)过程指标: 麻醉开始后手术取消率、 麻醉恢复室（PACU）转出延迟率、 PACU入室低体温率、 非计划转入ICU率和非计划二次气管插管率等。 （3）结局指标: 麻醉开始后24 h内死亡率、 麻醉开始后24 h内心跳骤停率、 麻醉期间严重过敏反应发生率、 椎管内麻醉后严重神经并发症发生率、 中心静脉穿刺严重并发症发生率、 全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率和麻醉后新发昏迷发生率等。 

　　质控指标的颁布, 有助于规范临床诊疗行为, 促进医疗服务的标准化、 同质化, 进一步加强医疗质量管理。 

５　质量管理工具

　　质量管理的具体实施要通过各种管理工具来进行。 医疗体系中的质量管理工具多数是从传统工业和商业领域借鉴而来的。 常用的有六西格玛（Six Sigma）、 析因分析(Root Cause Analysis）和PDCA等。

5.1

六西格玛

　　六西格玛方法基于高斯发明的正态分布曲线, 最初主要用来测量误差, 后来被用作检验质量的标准。 六西格玛方法最重要、 最经典的模型是DMAIC模型, 即: 定义（Define）, 评估(Measure), 分析(Analysis), 提高(Improve), 控制(Control)。 基于六西格玛法设计的临床管理方法可以有效提高安全和效率[11]。 

5.2

析因分析

　　不良事件的发生有时看似偶然, 事实上存在必然。 墨菲定律告诉我们, 只要存在发生事故的原因, 事故就一定会发生。 析因分析就是在奶酪原理的基础上提出的一种回溯性失误分析方法, 该方法将分析重点放在整个系统及过程。 美国JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)在1997年将其引用至医疗安全领域, 目前是使用最为广泛的医疗质量管理工具。 常用的一些手段有鱼骨图、 原因树和推移图等。 首先系统地分类总结和归纳, 找到可能的原因, 然后通过逐层剖析, 最终找到事故的根本原因。 分析的最终结果可能并不是一个, 经过析因分析, 我们可以了解造成医疗不良事件的过程和原因, 从而改善流程并减少失误的再次发生。 目前, 我国对析因分析的应用仍处于起步阶段。

5.3

PDCA

　　PDCA循环是指计划（Plan）, 实施（Do）, 检查（Check）和行动（Act）四个循环步骤, 由美国质量管理专家戴明提出, 故又称戴明循环(Deming Cycle)。 首先收集资料, 确定行动计划, 然后按照计划实施行动, 之后收集资料并进行对比, 最后根据检查的结果选择继续执行或者是调整行动计划。 PDCA是一个持续改进模型, 通过持续改进与不断学习来实现质量的持续改进。 

　　总之, 医疗质量管理的内容具有相当专业性, 其范围涉及很广。 由于质量贯穿临床工作始终, 因此质量管理并不只是管理者的责任, 而是每一名医务工作者的职责。 了解质量管理的相关内容有助于医务工作者减少或避免各种失误和不良事件, 并不断改进临床实践, 从而保障患者的根本利益。 

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截止日期：

2017年12月31日

截止日期：

2018年6月30日

有奖征文

参考文献请见《麻醉安全与质控》杂志官方网站

www.psqachina.com

点

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