临床研究 | 术中BIS麻醉深度监测减少术后谵妄的发生: 系统性评价与meta分析
作者
许婷, 张鹏, 魏新川
（四川省医学科学院·四川省人民医院麻醉科）
摘要
目的 采用meta分析和系统评价的方法分析术中行脑电双频谱指数（BIS）麻醉深度监测是否可以减少术后谵妄的发生。 方法 检索CNKI、 CBM、 万方、 PUBMED、 EMBASE 以及CENTRAL数据库, 收集全身麻醉下行择期手术的患者中, 比较采用BIS和传统非脑电监测判断麻醉深度的方法分别对术后谵妄发生的影响行随机对照研究。 主要研究指标: 术后谵妄发生率、 麻醉时间和平均住院时间。 结果 本研究共纳入4篇2835例患者, 其中3篇共2498例患者比较了BIS监测和依靠临床体征判断麻醉深度对术后谵妄发生率的影响, 剩余1篇共337例患者比较了BIS监测和依靠呼气末麻醉药浓度判断麻醉深度对术后谵妄发生率的影响。 结果显示: 与传统非脑电监测判断麻醉深度相比, BIS麻醉深度监测不能缩短麻醉时间和平均住院时间, 但可以减少术后谵妄的发生。结论 择期手术中行BIS麻醉深度监测可以减少术后谵妄的发生。
【关键词】 BIS; 脑电监测; 麻醉深度; 术后谵妄
术后谵妄通常发生在术后早期, 是一种急性的、短暂的精神紊乱状态, 伴有明显的认知、注意、睡眠觉醒周期的损害, 多发于老年患者[1]。依据相关危险因素和患者的不同, 术后谵妄的发生率波动较大25％~70％[2]。 术后谵妄能增加患者术后病死率, 延长住院时间, 增加治疗费用, 给患者及其家属带来严重的不良影响。 目前对术后谵妄发生的机制尚不清楚, 也缺乏有效的预防及治疗措施[3]。
脑电双频谱指数（bispectral index, BIS）早在1996年就被美国FDA批准用于临床麻醉深度的监测[4]。 BIS值正常范围从0~100, “0”代表检测不到大脑电活动; “100”代表清醒状态。 术中BIS值处于40~60表示比较适宜的麻醉深度[5]。 既往研究证实BIS监测能够降低术中知晓发生率、 减少麻醉药用量以及缩短苏醒时间[5], 但是目前BIS监测是否可以减少术后谵妄的发生率尚不清楚。 因此, 本研究结合既往发表的文献拟通过meta分析与系统评价的方法, 探讨利用BIS监测术中麻醉深度与术后谵妄发生的关系, 为临床预防术后谵妄提供依据。
1 资料和方法
1.1
文献纳入和排除标准
研究设计: 比较全身麻醉下择期手术患者利用BIS监测麻醉深度或者依靠传统非脑电监测方法判断麻醉深度对术后谵妄发生率的影响的随机对照研究。 研究对象: 术前认知功能正常, ASA 分级Ⅰ、 II或III级行择期手术的患者均纳入本研究。 干预措施: 试验组利用BIS监测术中麻醉深度; 对照组依靠临床体征（体动以及心率、 血压和呼吸的变化等）或者呼气末麻醉药浓度等传统非脑电监测方法判断麻醉深度。 主要结局指标: 术后谵妄发生率、 麻醉时间和平均住院时间。
1.2
文献的检索方法
本研究检索了CNKI、CBM、万方、PUBMED、EMBASE 以及CENTRAL数据库, 检索时间从建库至2017年5月1日。中文检索式: （BIS OR 脑电双频谱指数 OR 麻醉深度监测）AND 术后谵妄。 英文检索式: （BIS OR bispectral index OR depth of anesthesia）AND postoperative delirium。 两位评价员独立地按照纳入/排除标准严格对检索结果进行筛选、 数据提取及方法学评价。 数据不完整时, 联系原文作者获取相关信息。 若2位评价员的结果不一致时, 则交由第３位评价员进行评价。
1.3
纳入文献方法学的评估
采用Cochrane系统评价员手册推荐的偏倚风险评估表进行文献方法学质量评估。 具体评估内容包括以下5 部分: （1）随机序列的产生; （2）隐蔽分组; （3）盲法: 包括受试患者、 参与试验的所有医护人员、 统计人员等; （4）不完整数据; （5）选择性报告。 若以上5项评价均评为低风险, 则认为该文献方法学质量较高, 结果可靠性较强。
1.4
统计学处理
计数资料采用比值比（OR）及其95%可信区间（CI）表示; 计量资料以均数差（MD）及其95%可信区间（CI）表示。 采用Q检验法进行统计学异质性分析, 若存在异质性（P<0.1或者I2>50%）, 则寻找异质性产生的原因, 利用随机效应模型进行数据合并。 若研究间不存在异质性P>0.1则利用固定效应模型进行数据合并。 利用RevMan 5.1进行统计学分析。
2 结果
本研究纳入了4篇文献共2835例患者（图1）, 其中英文文献3篇[6-8], 中文文献1篇[9], 各研究的主要特点见表1。 纳入文献中有1篇共337例患者是行开放性心胸手术, 并且对照组依靠呼气末吸入麻醉药的浓度判断麻醉深度[8]; 另外3篇共2498例患者均行非心胸手术（腹部大手术为主）, 并且对照组依靠临床体征判断麻醉深度[6-7, 9]。 纳入的2篇文献研究方法学质量高, 偏倚风险小[6-7]; 另外2篇文献研究方法学质量较低[8-9], 存在明显偏倚风险（表2）。
图1 检索结果流程图
表1 纳入的文献
文献
n
年龄/岁
手术名称
分组
主要结果
Chan 2013
921
≥60
腹部大手术
BIS (n=462): 40-60
Routine (n=459): 依靠临床经验
术后谵妄的发生
Radtke 2013
1277
≥60
腹部、 胸科、 血管手术等
BIS (n=638): 40-60
Routine (n=639): 依靠临床经验
术后谵妄的发生
Whitlock 2014
337
≥60
开胸心脏手术
BIS (n=159): 40-60
Routine (n=178): 呼末麻醉药浓度
术后3 d谵妄的发生
李永军2014
300
65-83
上腹部手术
试验组: BIS 40-60
对照组: 临床经验判断麻醉深度
术后谵妄的发生率
表2 纳入文献的偏倚风险评估
文献
随机序列
随机方案隐藏
受试者盲法
试验者盲法
不完整数据
选择性报告偏倚
Chan 2013
Low
Low
Low
Low
Low
Low
Radtke 2013
Low
Low
Low
Low
Low
Low
Whitlock 2014
Unclear
Unclear
Low
Low
Low
Low
李永军2014
Unclear
High
High
High
Low
Unclear
Low=low risk of bias; High=high risk of bias.
共4篇文献报道了术后谵妄的发生率[6-9], 4项研究间无明显异质性（I2=5%）。 合并结果显示, 全身麻醉下与非脑电监测方法相比, 行BIS麻醉深度监测能显著减少术后谵妄发生率, 差异具有统计学意义（P<0. 01, 图2）。 三篇文献报道了麻醉时间[6-8], 但是3项研究间存在明显异质性（I2=67%）。 结果显示, 2组间麻醉时间的差异无统计学意义（P>0.05）。 共3篇文献报道了平均住院时间, 期中1项研究结果以均数和标准差表示[7], 剩余2项研究的结果以中位数和四分位数表示[6, 8], 但是纳入的3项研究中2组间平均住院时间的差异均无统计学意义（P>0.05）。
图２ BIS麻醉深度监测减少术后谵妄发生的森林图
3 讨论
本篇系统评价发现, 与非脑电监测方法相比, 全身麻醉下行BIS麻醉深度监测虽然不能缩短麻醉时间或者减少住院时间, 但是BIS监测能减少术后谵妄的发生。
本研究中关于术后谵妄的结果与以往发表的2篇文献是一致的[8, 10]。 Whitlock等[8]纳入了4篇文献, 发现BIS麻醉深度监测能明显减少术后谵妄的发生, 相比较传统临床经验法（OR=0.56, 95% CI 0.42~0.73）。 但是, 在这篇文献中所纳入的1篇文献是老年患者在腰麻下行髋关节置换术, 比较轻度镇静（BIS值≥80）和深度镇静（BIS值≥50）下, 2组患者术后谵妄的发生率[11]; 而纳入的其他3篇文献均是在全身麻醉下[6-8]。 Cochrane系统评价仅纳入2篇文献, 研究[10]也发现BIS麻醉深度监测能减少术后谵妄的发生（RR 0.71, 95% CI 0.60~0.85）。
BIS指导下监测麻醉深度避免或者减少术中低BIS和脑电图爆发性抑制（EEG）的出现, 可能是其减少术后谵妄发生的主要机制。 以往研究证实, 术中低BIS值以及低BIS值持续时间的延长均是术后谵妄发生的独立危险因素[6-7]。 当术中BIS值<30时, BIS值与EEG爆发性抑制比例呈线性负相关[12]。 正常生理状况下或者深度睡眠时EEG爆发性抑制并不会出现, 严重疾患患者出现EEG的爆发性抑制往往预示着预后不良[13]。 另一方面, BIS指导下麻醉深度监测减少患者术中麻醉药的暴露, 可能是其减少术后谵妄的另一个机制[5-6]。
本系统评价虽然纳入了2835例择期手术患者, 但是均为老龄患者。 另外, 纳入的研究数量少, 可能存在发表偏倚, 结果的不精确性等, 并且纳入的研究在研究方法上存在不足, 限制了本结论的推广。 因此, 目前证据质量级别低。 由于本系统评价纳入文献语种仅限于英文和中文, 可能会有部分其他语种文献未被纳入, 从而造成结果的不完整。 综上所述, 在择期手术患者中行BIS麻醉深度监测可以减少术后谵妄的发生。
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截止日期：
2017年12月31日
截止日期：
2018年6月30日
有奖征文
参考文献详见《麻醉安全与质控》杂志官方网站
www.psqachina.com
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