继续教育 | 组织模拟演练, 提高应急能力和保障患者安全
作者
叶繁, 李明强, 张建峰
（襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院麻醉科）
黄建宏
（美国中佛罗里达大学医院麻醉科）
摘要
目的 探讨如何应用《手术室应急手册》组织模拟演练来提高应急能力和保障患者安全。 方法 麻醉科每间手术室内配备了手术室应急手册, 麻醉科成立了模拟教学团队, 在手术室内和模拟中心分别开展了“手术室危机事件管理模拟演练”并制作了手术室内危机事件处理的演练视频, 经过多学科协作的演练培训, 将应急手册整合入临床实践中。 在模拟演练中, 团队成员扮演不同的角色, 通过运用模拟人、 呼吸机、 监护仪、 抢救车及除颤仪等设备, 根据模拟病例的实际情况进行操作, 并通过导师们的点评和自身汇报总结, 发现和改进处理过程中的不足。 通过问卷调查评价组织模拟演练的效果。 结果 57.96%的答题者同意有能力处理手术室危机; 88.46% 同意有信心与团队合作来处理手术室危机; 61.54%的答题者同意相信有能力带领团队来处理手术室危机。 88.46%的答题者同意如果紧急事件发生, 一定会用应急手册。 65.38%的答题者至少1次处理手术室危机时使用应急手册。 结论 模拟演练可提高麻醉医生处理手术室危机的信心和团队协作的能力。 许多麻醉医生已经成功使用应急手册处理手术室危机。 模拟演练可使麻醉医生及时使用应急手册来解除危机, 保证患者安全。 可以用模拟表演的教育方式来推动基层医院的应急手册模拟演练。
【关键词】 应急手册; 模拟演练; 应急能力; 患者安全
Gawande的清单革命（The Checklist Manifesto）中强调围术期的核查清单能改善手术安全, WHO手术核查清单的有效应用成功地降低了患者死亡率和并发症[1]。 从WHO手术核查清单的实施经验来看, 仅仅把清单贴在墙上不能获得有效的使用和对团队行为的有效改变。 根据应急手册实施协作组的经验, 必须通过演练才能更好地改善实践。 研究证明手术室应急手册的使用可以明显减少急救时遗漏关键步骤[2]。 手术室出现危机时, 麻醉医生需要明确诊断, 第一时间取出应急手册, 根据急救流程, 给予最恰当的治疗, 快速有效地解除危机, 保障患者安全。 这就需要危机管理者、 介入治疗者、 朗读者等角色的通力合作与密切配合。 首先, 根据手术室应急手册的流程来处理危机事件时, 团队成员之间的交流与协作应简明流畅。 其次, 所有急救团队的成员不仅要有保障患者安全的责任感, 还要具备沉着冷静的心态。 如果大家能够将应急手册的理论知识整合入平时的实践中, 那么当紧急事件发生时才能够有效地应用。
1 资料和方法
2016年5月初, 襄阳市中心医院麻醉科的每间手术室内配备了手术室应急手册, 自此开启了手术室危机资源管理的新篇章。 麻醉科成立了襄阳市中心医院模拟教学团队, 在手术室内和模拟中心分别开展了“手术室危机事件管理模拟演练”并制作了手术室内危机事件处理的演练视频。 模拟教学团队根据手术室内曾经发生的真实病例, 编写情景演练的剧本, 创造“足够真实”的模拟场景, 在手术室内利用简单的CPR模拟人进行演练。 完成了4例手术室内危机事件管理的模拟演练并制作了相关视频, 包括: 局麻药毒性反应的处理、 过敏性休克的处理、 支气管痉挛的处理、 大出血的处理。 所有剧本均取材于真实发生的病例, 实用性强。 经过多学科协作的演练培训, 将应急手册整合入临床实践中。 在模拟演练中, 团队成员扮演不同的角色, 通过运用模拟人、 呼吸机、 监护仪、 抢救车及除颤仪等设备, 根据模拟病例的实际情况进行紧急气管插管、 CPR、 体外除颤等操作, 并通过导师们的点评和自身汇报总结, 发现和改进处理过程中的不足。
襄阳市医学会麻醉学分会, 襄阳市中心医院主办了“鄂西北地区（汉江流域）麻醉与围手术期医学学术会议”国家级继续医学教育项目“麻醉危机事件处理模拟培训讲习班”。先后在这两次会议上进行了手术室危机事件管理的现场演练，进一步促进了《手术室应急手册》的应用与推广。
为了评价组织模拟演练效果, 2017年4月通过微信网络平台对襄阳市中心医院麻醉科的医务人员进行问卷调查, 问卷设计的问题包括处理手术室危机的能力, 带领团队来处理手术室危机, 模拟训练的好处, 手术室应急手册的实际应用。 答题者可以通过手机终端来完成这份问卷调查表, 每个IP地址只能容许完成问卷调查1次。
问卷调查的问题还包括答题医生的职称（住院医师、 主治医师、 主任医师）等一些基本的人员信息。 为将一些开放式问题的答题偏差降到最低, 我们根据应用应急手册指导模拟演练的认知及掌握程度的等级采用数字“1、 2、 3、 4、 5”来答题。
2 结果
调查结果显示, 襄阳市中心医院麻醉科有29名麻醉医生阅读了这份问卷调查, 其中26人完成了问卷调查表, 调查完成率为89.66%。 所有答题者都是通过手机终端完成这份问卷调查表。 答题者一般人员资料见表1, 问题2-8的答题情况及相关数据见图1, 问题9-11的答题情况及相关数据见表2。
表1 答题者人员统计信息
医生职称
例数/n
百分率/%
住院医师
9
34.62
主治医师
9
34.62
主任医师
8
30.77
问题2: 我相信我有能力处理手术室危机; 问题3: 我有信心与团队合作来处理手术室危机; 问题4: 我相信我有能力带领团队来处理手术室危机; 问题5: 我将受益于更多的模拟训练; 问题6: 我相信“手术室应急手册”模拟训练可以提高临床结果; 问题7: 如果紧急事件发生, 我一定会用应急手册; 问题8: 如果紧急事件发生, 我会提醒同事用应急手册.
图1 襄阳市中心医院麻醉科使用手册调查情况
表2 问题9-11的答题情况及相关数据
调查问题
例数/n
百分数/%
9.我过去半年至少1次学习“手术室应急手册”
是
24
92.31
否
2
7.69
10.我过去半年至少1次参加模拟训练
是
15
57.69
否
11
42.31
11.我至少1次处理手术室危机时使用应急手册
是
17
65.38
否
9
34.62
2.1
处理手术室危机的能力和信心
57.96% 的答题者同意或者非常同意有能力处理手术室危机; 88.46% 同意或者非常同意有信心与团队合作来处理手术室危机; 61.54%的答题者同意或者非常同意相信有能力带领团队来处理手术室危机。
2.2
用“手术室应急手册”指导模拟训练的认知和理念
有88.66%的答题者同意或者非常同意他们将受益于更多的模拟训练; 有82.3%的答题者同意或者非常同意相信“手术室应急手册”模拟训练可以提高临床结果; 有88.46%的答题者同意或者非常同意如果紧急事件发生, 一定会用应急手册; 有84.62%的答题者同意或者非常同意如果紧急事件发生, 会提醒同事用应急手册。
2.3
用“手术室应急手册”指导模拟训练的实践应用
有92.31%的答题者在过去半年至少学习“手术室应急手册”1次; 有57.69%的答题者在过去半年参加模拟训练至少1次; 有65.38%的答题者处理手术室危机时使用应急手册至少1次。
3 讨论
通过微信提供的信息服务已经广泛应用于政府、 医院、 企业等地方, 它可以作为一种新的工具为麻醉医生进行问卷调查。 本文通过对襄阳市中心医院麻醉科医务人员进行问卷调查, 了解科室医务人员对处理手术室危机的能力和信心, 了解医务人员用“手术室应急手册”指导模拟训练的认知和理念, 了解医务人员用“手术室应急手册”指导模拟训练的实践情况等。
从WHO手术核查清单的实施经验来 43 31045 43 13550 0 0 6663 0 0:00:04 0:00:02 0:00:02 6665看, 仅仅把清单贴在墙上不能获得有效的使用和对团队行为的有效改变。 根据应急手册实施协作组的经验（EMIC）, 应急手册的可获得性不足以改善实践[3]。 培训对临床医生有效使用应急手册非常必要。
襄阳市中心医院麻醉科的全体医务人员集中学习了新青年网络公开课第75讲《如何使用手术室应急手册》的视频， 并在本科室创办的微信公众号上发表题为“学会使用《手术室应急手册》， 保障医疗安全”的文章。 自2011年5月, 襄阳市中心医院在每间手术室内配备了《手术室应急手册》, 并于同年10月成立了教学团队。 团队模拟演练的核心培训目标是: 培养合格的领导者和高效合作的团队。 通过反复演练和多学科的密切配合才能在真正紧急状况发生时在最短时间内作出最佳反应。 汇报总结是团队演练的精髓所在。 每次演练结束后导师会通过让组长和组员叙述演练过程来反思他们在演练中的表现, 共同商讨解决问题的办法, 导师在这个过程所起的作用非常重要。 通过这样的回顾, 有助于团队各成员在今后工作中提高个人表现和团队运作效率。 模拟演练的效果可以从调查中看到, 近60%麻醉医生认为自己有能力处理手术室危机, 近90%麻醉医生认为有信心与团队合作来处理手术室危机, 超过60%麻醉医生认为自己有能力带领团队来处理手术室危机。 模拟演练能提高麻醉医生处理手术室危机的信心。
Goldhaber-fiebert等[4]研究发现45％麻醉住院医师在急救中至少使用应急手册1次。 使用过应急手册的住院医师认为参加多学科的演练和平时自己学习是促进使用手册的最佳方法。 进一步证明演练的重要性。 模拟演练是为了更好地在临床中实际应用。 此调查显示麻醉医生在处理手术室危机时能够及时使用应急手册来解除危机, 保证患者安全。 超过65％报告他们在过去半年至少使用应急手册处理手术室危机事件1次。 我们医院的应急手册使用率比斯坦福大学的报告要高一些。 可能因为调查是同一医院进行, 不同级别的麻醉医生可能参与同一危机的处理, 所以实际危机发生和应用应急手册的机率与斯坦福大学的结果应该很接近。 也提醒了需要进一步的前瞻性的研究。 有一点和斯坦福大学研究很相似, 大家都认为模拟演练和自学手册很重要。 而且都同意模拟演练可以提高临床结果。 通过演练让大家认识到演练的益处, 促进大家积极参与。 不仅自己在遇到危机时会使用, 而且还能提醒同事使用。 模拟演练能提高麻醉医生及时使用应急手册来解除危机, 保证患者安全。
模拟演练在基层医院比较缺乏。 通过在麻醉会议上的模拟表演可以让基层医生学习如何使用手术室应急手册。 模拟的课程成本高, 需要专门的环境和工作人员。 Semler等[5]研究显示模拟表演在改进团队协作上功能优于传统教学方式, 和实际参与模拟相似。 所以我们在二次麻醉会议上开展了手术室应急手册模拟演练, 以该教育方式来推动基层医院的应急手册应用。 我们模拟教学团队在现场演练中采用了2个“生命体征模拟”软件相互配合使用达到了真实病例情景再现的效果。 这2个软件分别是: “生命体征模拟器Vital Sign Simulator”和“SimMon”, 配合使用可以取长补短达到最佳试听效果。
通过反复演练和汇报总结, 在精益求精的磨练中, 使每一次的急救实践更规范, 从而更好地提高了抢救效率。
此次调查有一些局限性。 首先只有一家医院参加, 所以例数比较小。 其次, 因是第1次做应急手册应用调查, 所以没有以往的数字做比较。 但此次调查数据为下一步的推广和研究工作打下了基础。
根据应急手册实施协作组的经验, 应急手册的可获得性不足以改善实践。 培训对临床医生有效使用应急手册非常必要。 实践证明, 必须通过演练才能更好地改善实践。 我们需要通过模拟教学演练来培养在围手术期紧急事件发生时学会运用《手术室应急手册》的意识, 并能够根据《手术室应急手册》快速予以相应的急救处理, 从而帮助临床医生在突发事件中梳理临床思路, 迅速诊断、 准确处理、 保障安全。
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截止日期：
2017年12月31日
截止日期：
2018年6月30日
有奖征文
参考文献详见《麻醉安全与质控》杂志官方网站
www.psqachina.com
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