医改的前世和来生
本文来源于“饭统戴老板”，作者为戴老板
黄衣青，1959年，少年儿童出版社
1933年，留洋十四年的广东番禺人邝安堃学成归国，来到了歌舞升平的大上海。这位手握法国巴黎大学医学博士学位的青年才俊，自然成为上海滩各大医院争抢的对象。邝安堃经过一番考虑，最后选择了去震旦大学医学院执教，同时在位于法租界的广慈医院担任内科、皮肤科、小儿科的主任。在之后的近60年里，时代跌宕起伏波澜壮阔，邝安堃却扎根广慈医院，此后从未跳过槽。
邝安堃工作的这家医院，在1904年由法租界公董局和天主教会创办。20世纪初，赴华传教的教会掀起一波办医高潮，上海的广慈、北京的协和、长沙的湘雅等均在此期间建立，它们拥有这片陈旧大陆上最顶尖的医疗水平，甚至在一个世纪后仍然牢牢占据全国医院排行榜前列。跟常人想象不一样的是，这些掌握西医科学的教会医院并没有沦为列强侨民和民国权贵的专属，反而都拿出相当比例的资源来诊治穷人。
以广慈医院为例，医院开张不久便分别建设了供贫苦男性和女性治病的住院楼，并在后续不断增资扩建，仅1935年翻修就花费了34.5万银元。广慈全院500张床位中，有302张预留给贫民，“贫者出其膳费，从无因乏资而被拒绝者”。当时出诊的医生，包括邝安堃在内，都有一枚印有“Indigent”的小戳，遇到穷苦的病人，医生就会在单子上盖上此章，除膳宿费外，诊治化验等费均不再取。
但对于偌大的中国来说，民国并不甜蜜，屈指可数的几个医院像扔进黄浦江里的方糖，杯水车薪。在少数几个城市之外的广袤国土上，治病主要依靠哲学式的中医，西医只是遥远的名词，致命的传染病仍然在肆虐，国家级别的卫生体系更是无从谈起。根据国民政府在30年代做的统计，全国13种疫病的平均死亡率竟然高达23%。在江山飘摇的年代，如何让老百姓享受到优质且廉价的医疗服务，整个国家都没有答案。
1949年5月，陈毅的三野攻占上海，士兵睡满了南京路，住在租界洋房里的教授和名医们，很快就发现自己的顶头上司从法国人变成了南下干部。震旦大学在1952年被撤销肢解，邝安堃执教的医学院与圣约翰大学医学院合并组建上海二医大，广慈医院也在不久后被接管。甚至院名也成为清理对象，协和医院一度被改名为“反帝医院”，而广慈医院后来也有了一个又红又专的名字：瑞金。
尽管教会医院被扫入历史垃圾桶，它们培养的大批医疗人才却留给了新中国。1958年，青年工人邱财康全身89%的面积烧伤，瑞金调集40位顶尖医生进行抢救，人在五月份被抬进医院，十一月就在搀扶下走出来，震惊海内外医学界。在那个工人当家作主的年代，此事意义非凡，巴金就此写了万字的报告文学，执导87版《红楼梦》的王扶林拍了中国第一部纪实性电视剧，名字简单粗暴，叫做《党救活了他》。
此后瑞金的烧伤科名气越来越大，但邝安堃主持的内科也毫不逊色，并以弟子出众根深叶茂著称。邝安堃有五个得意门生：专攻血液病的王振义、专攻内分泌病的陈家伦和许曼音、专攻心脏病的龚兰生、专攻消化病的唐振铎，皆是各自领域的佼佼者，王振义更是在1994年当选院士，于2010年获国家最高科学技术奖。陈家伦和许曼音后来结为夫妻，名气稍小，但他们的儿子日后却大名鼎鼎，叫做陈竺。
1978年教育部恢复考研，王振义招了两名研究生，成绩第一的是老同学的儿子陈竺，第二名是一个叫陈赛娟的上海姑娘。陈竺在读书期间效仿父亲，把同学变成了自己的太太，夫妻双双搞科研，两人分别于1995年和2003年当选院士。陈家伦许曼音夫妇没有直接教陈竺，但他们培养出的宁光却于2015年当选院士。宁光跟他的老师一样，在医疗圈外名气也不大，但他有一个大名鼎鼎的哥哥，就是曾任华润和中粮董事长的宁高宁。
1988年，86岁的老教授邝安堃与23岁的绍兴农村小保姆结婚，并在去世前将价值千万的遗产赠与少妻，引发长达十几年的官司。此事轰动上海滩，之后瑞金的老教授们便经常被离奇的传言所缠绕。不过这些谣言并没有削弱医院的地位，瑞金始终位列全国最好的医院之列，这些成绩离不开邝安堃们栽培的满园桃李。但在瑞金如鲫的教授和名医之中，最有名的还是日后掌管共和国卫生部的陈竺。
中国历代的杏林名医，都有心怀天下诊苦救弱的理想，但早在教会医院时代，瑞金的医生就发现光凭“慈善”无法解决穷人看病问题。到1940年，广慈医院就不得不依靠法租界公董局每年几十万银元的输血才能维持。如何让老百姓看得好病和看得起病，只能给穷人减免诊金的邝安堃们没有能力去解决，大半个世纪之后，他得意门生的儿子执掌13亿人的医疗保障体系，将这种探索继续下去。
2007年6月底，陈竺接任卫生部部长，前任部长高强转任副部，此时的中国新医改方案已经筹划近一年。陈竺上任后的第十天，原国家药监局长郑筱萸被枪决祭旗，牵动朝野利益的医改开始向深水区挺进。
01
爱国卫生运动，宣传海报，1968年
1960年，安徽凤阳的武店公社有个赤脚医生叫做王善生，当时正值三年自然灾害，全国上下闹饥荒，武店公社也有许多人患有浮肿、闭经和子宫下垂。公社干部找王善生来给大伙儿瞧病，他看了看社员的情况，说治不了，因为“少了一味药。”公社干部忙问是哪儿味药，王善生说：“粮食。”
这个故事精确折射了改开前的中国医疗体系的困境。1978年之前的中国医疗系统，最大的创新在于将卫生工作与群众运动相结合，以革命的热忱消除四害推广疫苗，以此控制了天花、疟疾、血吸虫病等疫病。但在此期间建立的两套体系：城镇公费医疗体系和农村合作医疗体系，却受制于积弱的经济，处于“有体系无能力，有免费无医疗”的状态，尤其是广大农村，大病重病要么中医要么等死。
改革开放之后，全国医疗体系也跟随潮流开展了改革，偷懒般地效仿其他行业的改革方式：给政策不给钞票，找市场不找市长。1979年元旦，时任卫生部部长钱信忠直言不讳地说：“要运用经济手段管理卫生事业”，此后政府直接投入比例逐年减少，1992年卫生部更是提出了“建设靠国家，吃饭靠自己”的口号，这直接打开了医院搞创收的潘多拉魔盒，此后几十年的医疗乱象，大部分都在此期间埋下了种子。
这个时期的卫生管理工作也是一塌糊涂。1994年，爱开奔驰S600的郑筱萸出任药管局局长（后来改为药监局），新药审批进入长期的混乱阶段。2003年后，中央先是查了药监局医疗器械司司长郝和平，郝和平牵出了药品注册司司长曹文庄，曹文庄又咬出了局长郑筱萸，一个萝卜带出一个窝案。当然，那会儿的卫生部也没有好到那里去，早在国务院有人读《货币战争》前的十几年，卫生部的老领导就已经去找王林看病了。
从1978年到非典爆发的2003年，全国医疗卫生费用中政府支出部分整体呈现急剧下降趋势，“以药养医”和“科室承包”均在此背景下诞生。90年代后，大型医疗器械成为医院创收的新工具，城乡居民看病成本飙升，因病返贫现象大幅增加。到了2000年，个人支付部分占医疗总费用的比例居然逼近60%，也正是在这一年，这种“找市场不找市长”的医改模式在江苏宿迁迎来了高潮：政府卖光所有公立医院。
操刀此事的是时任宿迁市委书记的仇和。从2000年开始，在这位明星人物的主导下，宿迁市政府完全退出医疗领域，将宿迁10个县级以上公立医院和124个乡镇公立卫生院全部卖掉，使宿迁这个500万人口的地级市，成为国内唯一一个没有公立医院的地方，仇和这套做法被总结为“宿迁模式”，全国学者官员纷纷赶赴宿迁调研取经，并对此形成泾渭分明的两派。
一派是以海归教授李玲为代表的“政府主导派”，她调研归来后发表长篇报告，认为宿迁的一把梭卖光模式问题重重，让已经不堪重负的老百姓雪上加霜；另一派是 “市场机制派”，人多势众，例如经济学家周其仁，其在媒体上与李玲展开了唇枪舌战，一边逐条反驳李玲的观点，一边“毫不掩饰地表达了对这位剑及履及的改革人物（仇和）的拜服”。当时崇信西方模式的经济学家圈，基本站在周其仁这一边。
但无论周其仁对“市场机制”如何赞誉，政府缺位的2000年前后，却是中国老百姓看病痛苦指数最高的阶段：个人医疗费用比例历史最高，大多数民众没有任何医疗保障，医患问题积弊如山。2003年，突如其来的“非典”又让中国医疗基础设施的薄弱暴露无遗。2005年7月，国务院发展研究中心出具报告，毫不留情面地给予了打脸式的评价：“中国卫生医疗体制改革基本不成功”。
甚至被广泛赞誉的“宿迁模式”，结局也充满讽刺。在卖光医院十年之后，宿迁政府发现辖内民营医院水平提升缓慢，诊治能力收缩到水平较低但稳赚不赔的常见病多发病，大病如食道癌手术“以前一年能做60台，现在只能做20台”，三级医院数量更是远落后于周边地市。政府筹划向上市公司金陵药业买回当年7000万卖掉的宿迁人民医院，报价超过10亿，仍然被拒绝，不得不在2014年掏近20亿再建了一座公立医院。
2003年换上的新领导看到如此医疗乱局，感觉自己来晚了。于是国务院开始筹划新一轮的医改。在其他领域推行“国进民退”的新政府，自然不会给“市场机制派”任何机会，“政府主导派”的李玲被请到海里给长老们讲课，晋为国师。2006年9月，医改协调小组在京成立，新一轮医改正式启动；2007年6月，陈竺接任卫生部长，主导具体方案的制定和协调。
在上任之前，陈竺与中国科学院同事话别，期间谈起他的新角色，他坦言：“确实压力很大，自己会慎重慎重再慎重。”不过他上任后主导的医改方案设计，却放开手脚颇具新意：既在舆论上启动全民讨论，又向全球广泛征集方案。最后，国研中心、北大、复旦、世界银行、麦肯锡和WHO等机构向医改小组提供了8套方案，经过反复修改和领导拍板，2008年11月，医改方案向全民发布征集意见，并在第二年3月正式定稿。
医疗大变革的年代由此到来，政策和资金源源不断涌入医疗行业。比如，针对看病贵的问题，新医改推动三大医保覆盖全国，总参保人数从2004年的2亿飙升至2016年的13亿。在陈竺接手卫生部的2007年，全国卫生总费用只有不到1.2万亿，到他卸任的2013年，已经达到了3.2万亿，而其中个人支出比例在不断下降，2015年已降低到30%以下，相对世纪之初直接折半。
再如，针对弊病丛生的“以药养医”，卫生部于2009年发布基本药物制度。具体是国家给一个能够满足大部分需求的基本药物目录，各省根据自己情况适当增补。然后每个省按品种来招标，让一群药企自己杀价，然后用套打分体系选一个中标，集中生产直接配送，减少中间环节。同时取消医院的药品加成制度，进价多少，卖价也得是多少，斩断了回扣的源头。
但中国的问题往往在于东墙拆来西墙补，按下葫芦浮起瓢。一个问题的解决，往往带来更多问题的诞生。比如基本药物制度的出发点不错，但却又带来了药品质量下降、药品种类太少，回扣绕道重现等问题。另如，医院取消药品加成后，医院收入大幅下滑，但相应资金缺口应该由财政补贴和诊费提价来弥补，但在执行过程中往往不到位，导致医生收入出现停滞，进而造成医疗人才的流失。
对于医疗服务来说，廉价、便利、高水平，组成一个不可能三角，因此医改政策天然地无法满足所有人的需求。陈竺们在制定政策时，往往只能聚焦于主要矛盾，放弃次要矛盾，用俗话来说就是“顾头不顾腚”，例如：顾得了价格顾不了质量、顾得了病人顾不了医生、顾得了公立顾不了民营、顾得了短期顾不了长期。
但平心而论，06年开始启动的新医改，尤其是覆盖95%国民的全面医保制度，相当大程度上解决了从80年代开始积累下来的诸多问题。讽刺的是，在媒体上很少能看到表扬声音，赞扬公立医院和医生甚至成为政治不正确。对中国医疗体系满意度最高的，反而是体验过国内和国外两种不同医疗体系的留学生群体，以及在国外遭遇“看病难”的李冰冰们。
2012年，新医改的第一阶段结束，全民医保体系和基本药物制度的框架搭建完毕，医改进入更为深入的第二阶段。2013年3月陈竺卸任部长，从部级干部变成副国级的领导人。临近离职，有一名相熟的医界前辈问他，“医改像不像在打一场旷日持久的战争？”陈竺摇摇头说医改不是战争，前辈问为什么，这位科学家回答道：“因为战争总有结束的那天。”
他的话并没有错，刚刚获得一些成绩的中国医改，马上就会面临两个更严重和更长期的问题：一个是医保缺钱，另一个是医院缺人。
02
《人民的名医》，李路/周梅森，2017年
广东台山人邝安堃有五大弟子，福建莆田人陈德良有四大门徒，前者专注发论文，后者专注发大财。在闷声低调地数了几十年钱后，善用百度的莆田系遇到了爱玩知乎的魏则西，这门生意才真正地大白于天下。但莆田对中国医疗的荼毒，其实也仅限于民营医院体系，诊疗量是民营体系8倍的公立医院体系，却被另一个福建地级市给深刻搅动，这个地方叫三明。
中国式医改有个很有意思的特色，就是以地方上作为医改试验田，总结出带有强烈领导个人色彩的“xx模式”，模式里被认为可行的举措，进入到高层视野并向全国推广，主导的官员大多能得到重用。“宿迁模式”的仇和，“神木模式”的郭宝成，“安徽模式”的孙志刚和李斌等均属此类。最新来趟这条路的，是“三明模式”的詹积富。
三明地处福建省中西部山区，是一个老工业城市，未富先老特征明显，城镇职工赡养比2011年为2.06:1，到2015年更是降为1.71:1，而全国2014年还在3.04:1的水平上。因此，三明之所以成为近年来医改最重要的试验田，基于一个冷峻的现实：三明老龄化比全国提前十年左右，三明的困境就是十年后中国的困境。于是，此地医改的意义因此被骤然拔高。
2009年中央启动新医改之时，三明的医保基金就已经严重穿底，2010年职工医保统筹基金收不抵支1.44亿元，2011年扩大到2.08亿元，医保体系已经实质性破产。陈竺们在中央出台的各种医改制度和方案，包括筹钱的扩大医保范围和省钱的基本药物制度，对于三明来说仍嫌太慢太迟太温柔，他们需要的不是文火慢熬的良方，而是一剂能够紧急保命的猛药。
2011年8月，出身三明山区的詹积富从省城回到故乡，担任三明市副市长，主管医改。借助全国性的医改浪潮，三明市以每个月出台一个文件的速度，开启了“三明模式”。到2016年，三明一共出台了90多份文件，给出的概念、名词、模式眼花缭乱，但其核心只有一条：在卫生部的基本药物制度的基础上，“二次议价”，继续压低药品价格，并在流通环节采用“两票制”，细抠环节上的其他费用。
此举效果显著。2011年三明的医保基金尚且“收不抵支”2个多亿，到了2012年已经做平，药价的下降居功至伟：2011年药费9个亿，2012年药费只有7.5亿，省了1.5亿出来，2013年在此基础上又省了2个亿，下降到5.7亿。药费占医疗费用的总比例，由2011年47%下降到2013年的28%，远低于福建全省40%的水平。
数据如此靓丽，三明一战成名。2013年底，首先来三明调研的不是卫计委官员，而是财政部副部长王保安，从某种程度上暗示了“三明模式”的最大受益者。此后三明医改先后4次登上新闻联播和焦点访谈，并在2016年初直接向深改组汇报，其核心内容如两票制，三保合一等陆续被加入到新医改的全国政策序列之中，迅速推往全国。
动作神速的背后，是医保资金的全国性紧张。在经过2004-2011年的高速覆盖后，医保的支出增速开始超过收入增速，结余率从高峰时的30%下降到2014年的14%，部分地区如三明市甚至出现了亏空。要知道，现在尚处于201x年，计划生育的恶果才刚刚开始而已，人口结构在未来20年只会更加恶化，此时医保资金就已经捉襟见肘，未来更加不敢想象。在这种紧迫之下，尚有许多不足的“三明模式”被火线提拔，推向全国。
理解了这层背景，很多看似独立的事情就可以被串起来。例如，在今年12月，一些良心医生发动对莎普爱思等“神药”的批判，出乎他们意料的是，这种触及多方利益的揭黑却迅速得到了主管部门的回应，国家药监局、地方药监局、央视、新华社等一起上阵助威，“神药”们（大部分为辅助用药）迅速成为过街老鼠。
此事的大背景就是以三明模式为核心的第二阶段医改，已经把刀举向了花钱不怎么治病的辅助用药。例如，此次被自媒体揭露出来的“神药”小牛血去蛋白提取物，2011年高居三明市药品销量第一位，“三明模式”实行后， 2015年的用量减少了九成多，销量连前20都没有进去。在打击神药这个问题上，医疗部门和舆论媒体利益罕见地达到一致，相互助攻了一把，但在其他领域，情况就远没有如此和谐美好了。
从2014年开始，全国医院开始迎来一波接一波的医保控费浪潮，进口药品和高级耗材纷纷被限制，连手术缝合线都被严格管控。甚至部分医院出现奇特的现象：月初来开药的人排成长队，月末人却少了很多。这是因为医院每个月的医保报销额度是规定好的，超出的额度由医院自己承担，医院用扣医生奖金的方式来避免超标，所以一旦额度用完，医生连药都不敢开。有人调侃道：生病也得挑日子，最好在年初，实在不行也得在月初。
革命不是请客吃饭，但改革却是，根子在人口结构，即使没有三明，也会有四明五明。面对压力越来越大的养老和医保压力，中国其实还有两道防火墙，一道是国企资产，另一道是居民储蓄。前者是共和国的家底，牵扯更多利益，动起来难上加难；后者是老百姓的养老和活命钱，但这些储蓄的相当一部分却在2015年被拉去帮房产商去杠杆，在去库存运动中变成了水泥钢筋。
这种困局远非医疗主管单位能解决，腾挪空间实在有限。除了鼓励居民购买各类商业保险之外，就只能在继续在“省钱”上做文章了。在严厉控费下，药品种类收缩和质量下降不可避免，比如用低价的仿制药替代进口的原研药，用国产耗材替代进口耗材。这里面微妙的地方在于，治疗效果是个长期的问题，需要进行长时间的跟踪和对比才能发觉，但经费节省却是短期的成果，立竿见影。
德语中有一个词儿，“ersatz”，意为食物替代品。第一次世界大战爆发后，德国的财富物资都被用去打仗，加上英国皇家海军切断了德国的海上供应，德国本土陷入了严重的食品短缺。在这种情况，德国政府发挥创新精神，发明了一大堆ersatz food，比如用玉米和马铃薯制成“鸡蛋”，用菠菜、马铃薯、坚果做成“牛排”，用橡果加煤焦油调成“咖啡”，并在全国各地开展推介会，向德国人民推广这些替代食品。
这种食品看起来是真的，吃起来也像是真的，短时间内也不会引发营养不良，但终究不是真正的食品。当然，ersatz food的原材料至少还是食物，每当看到中药“经典名方”不用做临床试验此类新闻时，我就在想：假如一战继续打下去，食品继续短缺，德国人开始把做面包的面粉换成观音土，德国人民还能吃的下吗？
03
《大明劫》，王竞/谢晓东/周荣扬，2013年
广大人民群众对医保的捉襟见肘口诛笔伐，但对于另外一个长期困局：越来越少的人愿意当医生这个问题，却积极地做出了自己的贡献。
今年年初，顶级医学杂志《柳叶刀》公布了一项研究，引爆了朋友圈：2005-2015这10年中，中国有470万医学生毕业，而医生总数只增加75万，人才流失严重。而中国医生群体老龄化现象突出，25-34 岁的青年医生比例从31.3%降至22.6%，而60岁以上的医生比例从 2.5%增加至11.6%。
造成这一现状的原因很多，比如医改后医疗系统收入的实质性下滑，以及公立医院医生压力的骤然增大，但收入和压力问题并非医疗行业独有，仅凭“白衣天使“的光环就可以吸引源源不断的生源，所以它们不是造成这一现状的主要原因。真正的恶因，是不断升级的医患关系。事实上，随着众多伤医事件接连不断的发生，中国的医院已经变成了人性丑态的集中展示区。
此事媒体功不可没。医患关系是博眼球的绝妙良机，在挑动医患关系这一节上，市场化媒体和官方媒体门都争先恐后，百舸争流。自2010年以来，媒体泡制的黑新闻已经是长长的一串，2010年的缝肛门，2011年的八毛门，2014年的裸死门，2015年的烤婴门，2016年的丢肾门等等，数不胜数。这里面给医生和患者造成最大伤害的，当属山东电视台策划的“纱布门”事件。
2016年，山东潍坊一女子在剖腹产过程中出现凶险性前置胎盘，医生没有用简单粗暴的子宫切除术，而是用宫腔纱布填塞的方式保住了产妇的子宫，为了彻底止血，医生盲缝了一针，挂到了一块2cm的纱布，留在子宫内没有取出，并及时向家属说明：可自行脱落并无大碍。但在贪欲的驱使下，这块纱布成为向医院讹钱的工具，并在山东电视台的包装下，上演了一场70多天的闹剧。
此事之后，全国的产科医生遇到产妇凶险性前置胎盘，再也不敢用宫腔纱布填塞来保住产妇子宫，而是选择不用个人承担责任的直接切除，免得再被讹诈。这件事最大的受害群体当属全国的产妇。最受益的自然是山东电视台《生活帮》节目组，他们水平堪比《演员的诞生》，一边执导拍摄产妇家属声情并茂的表演，一边在节目下方播出莆田系的字幕广告。
但历史除了是媒体创造的之外，同样也是人民群众创造的。老百姓在网上被媒体牵着鼻子骂医院骂体制，在网下也管不住扇向医生护士的手。而且，我国群众向来都实事求是用脚投票，在1990年代医疗乱象红包肆虐的时候，群众们一边骂医疗黑暗一边劝孩子去当医生收红包；在2010年代打医伤医事件频发的时候，群众们又一边同情医生一边阻拦子女考医学院。
跟医保缺钱一样，医院缺人也会是“新常态“。但医保没钱尚可以勒紧裤腰带从其他地方来省来抠，医生供给的减少却更要命：一个合格医生的培养周期超过10年，等你发现医生不够用时，再去吃后悔药就已经来不及了，此时老龄化已经在敲门，未来我们需要大量的医生，这个矛盾一定会越发严重。
中国在大规模培养人才方面并不缺经验，一个成功的案例就是IT行业。早在2000年，中国的首富榜就经常被IT大佬所占据，之后BAT等公司的高新待遇也不断刺激着学子们的眼球，IT工程师的供给从此源源不断，又反过来促进了中国互联网行业的集体爆发，形成非常好的正向循环。而在医疗领域，确是不折不扣的负向循环。
“弃医“并非我们这个时代独有的现象，但以前的“弃医从x”大都发生在民族的坎坷岁月，比如鲁迅、孙中山、郭沫若等，被医患关系逼的弃医，恐怕也是我们这个时代独有的特色。
最新弃医从文的名人当属协和医学博士张海鹏，专门写过一篇《我为什么不再做医生》，估计是在医院见过太多愚昧的群众，于是化名冯唐去下场收割他们了。
04
《大明劫》，王竞/谢晓东/周荣扬，2013年
在陈竺卸任的2013年，一部叫做《大明劫》的电影上映，放了十几天，票房只有450万，还不到同年冠军《西游降魔篇》12.46亿票房的零头的零头。
这部被掩埋的电影，讲述了这么一个故事：崇祯十五年，华北遭遇了严重的鼠疫，兵部尚书孙传庭奉旨镇压李自成的闯军，但军中遭遇瘟疫士兵大批倒毙。神医吴又可在孙传庭军中自创祛病良方，殚精竭虑治疗瘟疫，医治好了大批官兵。但吴又可的妙手挽救不了大明王朝的劫数，孙传庭带兵出潼关战闯王，最终兵败身亡，吴又可的治瘟经验却总结成《温疫论》，穿越王朝兴衰流传下去。
这部电影的内涵非常多。首先，电影揭开了一个事实：明末华北的鼠疫导致官军战斗力剧减，成为压倒大明王朝的最后一根稻草；其次，通过对孙传庭和吴又可的刻画，阐述了一个道理：长期问题没有办法通过短期手段来解决，无论是妙手仁心的神医，还是铁血冷酷的名将，都挽救不了积弊已久沉珂无数的王朝，纵有救世之才，也是回天乏术。
什么是长期问题？人口结构是长期问题，医保筹资是长期问题，人才培养是长期问题，尊医重卫是长期问题。这些问题都需要未雨绸缪和长期布局，才能换来一代人晚年的老有所医。如果拖到病入膏肓，短期手段或许会是一剂猛药，但只能用来保命，却不能用来救人，而且通常代价惨重。
在电影《大明劫》的最后，崇祯皇帝催促孙传庭出潼关，解围开封城。此时军中还有大量没有治好的士兵，孙传庭既没有粮食养活这些士兵（缺钱），也没有足够的吴又可们来诊治（缺人），于是他用了一个简单的办法来解决：把患病的士兵集中起来，一把火全部烧死。
历史的劫数，希望永远都不要再上演。
延伸阅读：
新的医改模式或将全国推行！
安徽省天长市委书记金维加已于上周低调升任安徽省卫生计生委副主任。当然，一个从2009年02月就做县长，至今已经马上9年的正处级升任副厅级，也不是什么新鲜事，何况，金书记2015年6月还曾荣获全国优秀县委书记称号呢？但毕竟副厅级比县处级干部要少得多。因此，业内猜测，金维加升任省卫计委副主任是否与其创立的“县域医改天长模式”有关呢？如果“天长模式”在安徽推广顺利，是否有可能推向全国呢？
据2017年2月14日，《第一财经日报》一篇题目叫《县域医改的“天长模式”》报道，安徽天长，是安徽省滁州市下辖的县级市。三年前，县域内无序就医存在突出问题，矛盾与风险频现，县级医院“吃不了”一床难求，群众意见大；乡镇医院“吃不饱”资源浪费，医务人员不满意；病人留不住基金吃紧，主管部门压力大。
2016年3月（据媒体公开资料显示：金维加是2015年01月任安徽省天长市委书记的）天长被确定为全国县级公立医院综合改革示范县契机，探索出一条具有中国特色又符合天长市情的农村分级诊疗服务模式。这一模式的核心是“大小医院一个碗里吃饭”，也就是改变过去市镇村医疗机构各自为政、争夺病人的竞争关系，组建起县域医共体，让资源真正“活”起来，大小医院一个碗里吃饭。
具体做法是：整合城乡医疗机构，以市人民医院、中医院和天康医院3个县级医院为牵头单位，分别与基层医疗机构签订结对协议，组建3个县域医共体，依靠县级医院的力量，牵头重新构建县乡村三级医疗网，使县乡村“一条心”。
明确乡镇卫生院必须收治的病种，实行基层首诊；牵头医院确定了康复期下转病种，实行双向转诊。医共体内实行按人头总额预付，交由牵头医院统筹管理，年底结算，超支由县级医院承担，结余由县级医院、镇卫生院、村卫生室按6:3:1比例进行分配。这样就可以把原来医院想方设法多花的新农合基金从“医院收入”变成“医院成本”，多花的每一分钱都是自己的，外转病人花的钱也要自己“掏口袋”，医共体内各医疗机构学会主动控制不合理医疗费用，降低外转患者，尽最大努力减少居民患病。
金维加升任安徽省卫计委副主任，天长模式全省推开是否更有力度？其实，安徽要推广“天长模式” 也有一段时间了。2017年3月，安徽省省长带领有关部门赴天长市调研，准备把天长模式在全省推广，希望让“盆景”变成“风景”。而在安徽之前，2016年12月22日，国家卫计委、国务院医改办就在安徽天长市召开了全国医改示范工作现场会，总结推广天长医改经验。
2017年9月1日，国家卫生计生委、国务院医改办在深圳召开全国医联体建设现场推进会，安徽省天长市介绍了“建立县域医疗服务共同体，加快形成分级诊疗格局”的经验。因此，人们有充足理由推测，金维加升任安徽省卫计委副主任，与天长医共体密不可分。也有理由相信，金维加升任安徽省卫计委副主任，对于进一步推进天长医共体模式更加有力度。
如果安徽推开顺利，天长模式会不会推向全国？然而，天长模式是否能够在安徽顺利推进还不好说，即使在安徽顺利，是否就能复制到全国还尚未可知，因为之所以能够成为一种“模式”，一个最基本的条件就是具有“可复制性”。那么天长模式到底存在哪些需要改进和完善的呢？
一是天长模式缺乏强基层的动力。从媒体报道看，尽管天长模式可以实现有效的分级诊疗和有序转诊，解决之前基层吃不饱门可罗雀，县级医院吃不消人满为患的现状，但并没有实质性解决基层不强问题的关键措施。
二是病人的就诊自由选择权与人头总额预付怎么落实？由于天长医共体的核心是医共体内实行按人头总额预付，交由牵头医院统筹管理。而天长的牵头医院有县级三家医院，这三家牵头医院分别与基层医疗机构签订结对协议，显然可能就有两种做法，一种是分片划地盘，每一家牵头医院都有自己的“势力范围”，这样的话，就限制了病人自由就医权；另一种是每一家基层医院都与牵头医院签订协议，根据病人病情及各医院优势科室按需转诊，但按人头总额预付又怎么实施？
三是集团化会不会人为限制病人的医疗服务并出现短斤少两？按照医疗机构规划与建设的常规，一个县三所医院不可能技术全面而平衡，天长模式让三家医院分别牵头组建以“利益”为核心的“医疗服务共同体”会不会限制患者的“自主择医权”，会不会出现医疗服务中的短斤少两？进而会不会因为“利益”进而侵犯患者的生命健康权？当然，目前还没有一个医改模式是完美的，如果这些问题能够得到解决，或许天长模式能够走的更远。
本文来源于看医界 / 编辑：记忆
延伸阅读二：
2017医改大局如何部署，这份文件给你划重点！
作者 | 罗拉
来源 | "医学界"微信号
今天，国务院办公厅印发了一份重磅文件，列出了多达70项的2017年医改必须完成工作！
此次，除了两票制、药品零差率等国家正在大力推行的项目外，文件还体现了不少新动态：
1、大力推行分级诊疗试点和家庭医生签约服务扩大到85%以上，国家大力发展全科医生，编制、职业发展等政策福利体现明显，可以说，举国上下签约家庭医生的时代就要到来！
2、按照政府购买服务有关规定，支持商业保险机构等社会力量参与医保经办，将商业健康保险个人所得税试点政策推广至全国实施，商业保险将迎来重大利好！
3、加快推进仿制药质量和疗效一致性评价，开展药品上市许可持有人制度试点工作，加快完善我国仿制药评价标准的同时，也优化了我国医药生产资源的配置。
以下为文件全文：
国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革
2017年重点工作任务的通知
国办发〔2017〕37号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院有关部门：
《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》已经国务院同意，现印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
国务院办公厅
2017年4月25日
（此件公开发布）
深化医药卫生体制改革
2017年重点工作任务
2017年是贯彻落实全国卫生与健康大会精神和实施“十三五”深化医药卫生体制改革规划的重要一年，是形成较为系统的基本医疗卫生制度框架、完成医改阶段性目标任务的关键一年。深化医改工作要全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，认真落实党中央、国务院决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，坚持稳中求进工作总基调，牢固树立和贯彻落实创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，坚持以人民为中心的发展思想，坚持以推进健康中国建设为引领，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，坚持保基本、强基层、建机制，深化医疗、医保、医药联动改革，着力推进分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管5项制度建设，统筹推进相关领域改革，进一步加强组织领导、制度创新和重点突破，抓好已出台改革举措的落地实施，为建立中国特色基本医疗卫生制度奠定坚实基础，切实把改革成果转化为人民群众的健康福祉和获得感，以优异成绩迎接党的十九大胜利召开。
2017年深化医药卫生体制改革，要重点推进和落实以下工作任务。
一、研究制定的文件
1.制定推进医疗联合体建设和发展的指导意见。（国家卫生计生委负责，2017年4月底前完成）
2.制定改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见。（国家卫生计生委负责，2017年6月底前完成）
3.制定建立现代医院管理制度的指导意见。（国家卫生计生委负责，2017年6月底前完成）
4.制定完善公立医院党建工作的意见。（国家卫生计生委负责，2017年6月底前完成）
5.制定国有企业办医疗机构深化改革的指导意见。（国务院国资委负责，2017年6月底前完成）
6.制定支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见。（国家发展改革委负责，2017年6月底前完成）
7.制定医教协同推进医学人才培养改革与发展的指导意见。（国家卫生计生委、教育部共同牵头负责，2017年6月底前完成）
8.制定加强医疗卫生行业综合监管的指导意见。（国家卫生计生委负责，2017年9月底前完成）
9.制定建立卫生人员荣誉制度的政策性文件。（国家卫生计生委、人力资源社会保障部共同牵头负责，2017年9月底前完成）
10.制定开展高值医用耗材集中采购试点的指导性文件。（国家卫生计生委负责，2017年10月底前完成）
11.制定在部分城市三级甲等公立医院开展编制管理改革实行人员总量管理试点的意见。（中央编办负责，2017年10月底前完成）
12.制定改革完善仿制药管理政策的指导性文件。（国务院医改办负责，2017年10月底前完成）
13.制定医药代表登记备案管理办法。（食品药品监管总局负责，2017年12月底前完成）
14.制定药品购销信用管理制度。（食品药品监管总局负责，2017年12月底前完成）
以上任务只列牵头部门，不列参与部门。
二、推动落实的重点工作
15.总结推广地方成功经验，进一步扩大试点范围，分级诊疗试点和家庭医生签约服务扩大到85%以上的地市。（国家卫生计生委负责）
16.落实国务院医改办等单位《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，大力推进家庭医生签约服务，健全收付费、考核、激励机制以及医保等政策。从老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群以及慢性疾病和严重精神障碍患者等入手，以需求为导向做实家庭医生签约服务。2017年，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，把所有贫困人口纳入家庭医生签约服务范围。（国家卫生计生委负责）
17.全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，增强基层服务能力，方便群众就近就医。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费等多种方式，推动医疗联合体成为服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体。开展诊疗—康复—长期护理连续服务模式试点。2017年6月底前各省（区、市）要明确推进医疗联合体建设的工作方案。综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成1个有明显成效的医疗联合体。（国家卫生计生委、人力资源社会保障部、国家中医药局、财政部负责，排在第一位的部门为牵头部门，下同）
18.组织开展三级医院日间手术试点，进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策。落实引导推动公立医院参与分级诊疗的各项政策。（国家卫生计生委、人力资源社会保障部、国家发展改革委、国家中医药局负责）
19.加强县级公立医院综合能力建设和学科建设，加强县域内常见病、多发病相关专业科室以及紧缺专业临床专科建设。推动贫困县县医院远程医疗全覆盖。（国家卫生计生委、国家发展改革委负责）
20.全面实施基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划。（国家中医药局负责）
21.督促所有省、市、县分别完善并落实医疗卫生服务体系有关规划，明确各级各类医疗卫生机构功能定位。合理控制公立综合性医院的数量和规模。（国家卫生计生委、国家发展改革委、国家中医药局负责）
22.扩大县级公立医院综合改革示范范围，每个省份至少有1个国家级示范县。启动城市公立医院综合改革示范工作。（国家卫生计生委、财政部负责）
23.明确国家卫生计生委和国家中医药局属（管）医院参加属地公立医院综合改革的政策措施，并开展综合绩效考核工作。综合医改试点省份至少选择1个地市开展绩效考核试点，加大探索力度。（国家卫生计生委、国家中医药局、中央编办、财政部、国家发展改革委、人力资源社会保障部负责）
24.推进军队医院、武警医院参与驻地城市公立医院综合改革，并纳入区域卫生规划和分级诊疗体系。（中央军委后勤保障部卫生局负责）
25.2017年9月底前全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外）。协调推进管理体制、医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式等改革。逐步提高医疗服务收入在医院总收入中的比例。2017年，前四批200个试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。（国家卫生计生委、国家中医药局、国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、商务部、国务院国资委、中央军委后勤保障部卫生局负责）
26.落实医疗服务价格改革政策，全面推开城市公立医院医药价格改革，建立医疗服务价格区域协调制度。（国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、国家中医药局负责）
27.全面落实政府对符合区域卫生规划的公立医院的投入政策，推动建立公立医院由服务收费和政府补助两个渠道补偿的新机制。逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务。（财政部、国家卫生计生委、国家中医药局、国家发展改革委负责）
28.推进现代医院管理制度建设，综合医改试点省份要选择部分地级及以上城市开展试点，初步建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制。开展制定公立医院章程试点。（国家卫生计生委、财政部、人力资源社会保障部、中央编办负责）
29.开展公立医院薪酬制度改革试点工作，及时总结试点经验，着手制订适应医疗行业特点的人事薪酬制度相关指导性文件。（人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药局负责）
30.各省（区、市）设定年度医疗费用增长控制目标，2017年，全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下。定期公布各省（区、市）主要监测指标排序情况。（国家卫生计生委、财政部、国家中医药局负责）
31.完成城乡居民基本医保制度整合，实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”政策。理顺管理体制，可开展设立医保基金管理中心试点，承担基金支付和管理，药品采购和费用结算，医保支付标准谈判，定点机构的协议管理和结算等职能。完善大病保险制度，采取降低起付线、提高报销比例、合理确定合规医疗费用范围等措施，提高大病保险对困难群众支付的精准性。（人力资源社会保障部、国家卫生计生委、保监会分别负责，财政部参与）
32.城乡居民医保财政补助由每人每年420元提高到450元，同步提高个人缴费标准，扩大用药保障范围。（财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委分别负责）
33.全面推进建立以按病种付费为主的多元复合型医保支付方式。国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励其他地方积极探索。指导各地完善按病种、按人头、按床日等多种付费方式。综合医改试点省份要选择1—2个地市全面实施医保支付方式改革，覆盖区域内所有医疗机构和所有医疗服务，大幅减少按项目付费的比例。（人力资源社会保障部、国家卫生计生委、财政部共同负责）
34.推进按病种收费工作，2017年年底前所有城市实行按病种收费的病种不少于100个。（国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、国家中医药局、财政部负责）
35.开展医保药品支付标准试点，探索制订医疗服务医保支付标准。在全国推进医保信息联网，实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。（人力资源社会保障部、国家卫生计生委分别负责）
36.制订200个左右临床路径，总数达1200个左右，制订100个左右中医临床路径。（国家卫生计生委、国家中医药局分别负责）
37.推动落实民政部等部门《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》，增强保障合力。（民政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委、保监会、国务院扶贫办、财政部负责）
38.将商业健康保险个人所得税试点政策推广至全国实施。（财政部、税务总局、保监会负责）
39.总结经验，按照政府购买服务有关规定，支持商业保险机构等社会力量参与医保经办。（人力资源社会保障部、国家卫生计生委、保监会负责）
40.深入实施健康扶贫工程，努力解决农村贫困人口因病致贫、因病返贫问题。（国家卫生计生委、国务院扶贫办、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部、保监会、国家中医药局、中央军委后勤保障部卫生局负责）
41.推进精准康复服务行动，为困难残疾人提供基本康复服务。（中国残联、国家卫生计生委、财政部负责）
42.推动开展长期护理保险试点。（人力资源社会保障部、国家卫生计生委、民政部、财政部、保监会负责）
43.贯彻落实《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（国办发〔2017〕13号），各省（区、市）2017年6月底前出台本地区具体实施方案，及时制订细化相关政策措施。（国家卫生计生委、食品药品监管总局、工业和信息化部、商务部、国家发展改革委、人力资源社会保障部分别负责）
44.加快推进仿制药质量和疗效一致性评价。开展药品上市许可持有人制度试点工作。（食品药品监管总局负责）
45.进一步扩大短缺药品定点生产范围，支持建设小品种药品集中生产基地。建立健全短缺药品监测预警和分级应对体系。（工业和信息化部、国家卫生计生委分别负责）
46.利用好国家药品供应保障综合管理信息平台，坚持集中带量采购原则，推进实施公立医院药品分类采购，培育集中采购主体，鼓励跨区域联合采购和专科医院开展药品、高值医用耗材等联合采购。研究编制高值医用耗材采购统一编码，综合医改试点省份要选择若干地市开展高值医用耗材集中采购试点，鼓励其他省份开展试点。（国家卫生计生委负责）
47.落实国务院医改办等单位《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》。2017年年底前，综合医改试点省份和前四批200个公立医院综合改革试点城市所有公立医疗机构全面执行“两票制”，鼓励其他地区实行“两票制”。（国家卫生计生委、食品药品监管总局、国家发展改革委、工业和信息化部、商务部、税务总局、国家中医药局、财政部负责）
48.推动建立药品出厂价格信息可追溯机制。（食品药品监管总局、国家发展改革委、工业和信息化部、税务总局、国家卫生计生委负责）
49.增加国家药品价格谈判品种的数量，做好价格谈判与医保等政策的衔接。（国家卫生计生委、人力资源社会保障部负责）
50.试行零售药店分类分级管理，鼓励连锁药店发展，探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享。（商务部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委、食品药品监管总局负责）
51.开展基本药物目录评估，制定优先使用国家基本药物的激励政策。（国家卫生计生委负责）
52.选择部分地区开展建立医院总药师制度试点。（国家卫生计生委负责）
53.推进医保智能监控系统应用，2017年年底前覆盖大多数统筹地区，将医保对医疗机构的监管向医务人员延伸。（人力资源社会保障部、国家卫生计生委分别负责）
54.加强对非营利性社会办医疗机构产权归属、财务运营、资金结余使用等方面的监督管理，加强对营利性医疗机构盈利率的管控。（国家卫生计生委、财政部负责）
55.启动社会办中医试点，完善中医诊所备案管理办法。（国家中医药局负责）
56.督促各地细化措施，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求，对医疗卫生机构单独制定绩效工资总量核定办法，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例。保护和调动医务人员积极性。（人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委分别负责）
57.培养全科医生2.5万名以上。继续实施农村订单定向医学生免费培养工作，为中西部地区招收培养5000名左右本科免费医学生。继续组织实施全科医生特岗计划。新增7万名左右医师参加住院医师规范化培训。推进专科医师规范化培训制度试点。加快健康产业发展相关人才培养。（国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部、教育部、国家中医药局负责）
58.人均基本公共卫生服务经费财政补助标准提高到50元。加强疾病预防体系和慢性病防控体系建设。做好健康促进。（财政部、国家发展改革委、国家卫生计生委分别负责）
59.优化基层医疗卫生机构中高级岗位比例。进一步改革完善基层卫生职称评审工作。（人力资源社会保障部、国家卫生计生委负责）
60.落实处方点评等制度。指导地方对辅助性、营养性等高价药品列出具体清单，实施重点监控。（国家卫生计生委、国家中医药局负责）
61.逐步完善省、市、县人口健康信息平台，2017年实现国家和省级人口健康信息平台互联互通。抓好健康医疗大数据中心与产业园建设国家试点工作。加快推进病案书写规范、疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语等相关规范和标准的统一。（国家卫生计生委、工业和信息化部、国家发展改革委、财政部、国家中医药局负责）
62.以国家临床医学研究中心为依托，提升基层医疗机构的诊疗技术水平和服务能力，推进“精准对接”健康医疗科技帮扶机制建设。开展深化医改支撑性重大课题研究。（科技部、国家卫生计生委、中央军委后勤保障部卫生局负责）
63.指导京津冀地区协同开展医疗机构、医师和护士电子证照试点工作，2017年在全国所有省份开展试点。（国家卫生计生委负责）
64.继续推动国家级医养结合试点工作，推进社区居家层面医养结合。启动中医药健康养老工作。推动健康和相关行业融合发展，推进健康医疗旅游示范基地建设。（国家卫生计生委、民政部、国家发展改革委、国家中医药局、财政部负责）
65.继续开展改善医疗服务行动计划。构建和谐医患关系。（国家卫生计生委、国家中医药局负责）
66.推动各地由党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长，充分发挥医改领导小组的统筹协调作用。（国务院医改办负责）
67.建立将医改纳入对地方政府的考核要求等约束机制。明确地方各级政府、各有关部门责任，把责任压实、要求提实、考核抓实，建立医改任务台账，加强改革监测和定期通报。（地方各级人民政府负责）
68.积极总结推广各地医改成功经验。综合医改试点省份要发挥示范带动作用，为全局改革积累经验。适时增加综合医改试点省份数量。（国务院医改办负责）
69.加强医改宣传引导。坚持正确的舆论导向，加强医改正面宣传，做好重要政策文件解读。加大医改培训力度，对政府相关部门、医改办及公立医院管理人员等进行全员培训。（国务院医改办、中央宣传部、中央网信办负责）
70.加强医改督查评估。对中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》、国务院医改办等单位《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》落实情况进行专项督查。对综合医改试点省份改革情况进行评估，组织开展分级诊疗中期评估、城市和县级公立医院综合改革效果评价考核工作。（国务院医改办负责）
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