招标已废，药品采购新时代来临！
特约撰稿：徐毓才
来源：健识局(ID：jianshiju01)
全文3508字， 让真正的市场主体发挥作用才是“硬道理”
最近，作为新医改旗帜的福建省又出大招，发布《福建省实施医保支付结算价为基础的药品联合限价采购规则》(下称《规则》)，开启新一轮福建药品集中采购。
2016年7月，詹积富出任福建省医疗保障管理委员会主任、省医保办主任，福建省医疗保障管理体制改革，是全国首创。这又是全国第一个以“医保支付结算价为基础的联合限价阳光采购”，那么，这一全国首创新机构主导了全新药品采购带来了哪些新规则?
从文件名称和发布文件的“负责人”看，这个文件秉承了三明医改的一贯风格：直指药品价格虚高。但是，在深入研读《规则》后，健识君以为，如果只是关注了降价，那么并没有真正看懂本轮福建药品采购。自2001年开始推行药品集中招标采购，作为备受中央肯定的新模式、新做法，福建新药品采购办法颠覆了延续16年的集中采购，建立了药品采购新规则。
今天，福建省药械联合限价阳光采购平台的官方微信公众号发布对《规则》的官方政策解读，与健识君不谋而合的是，官方解读的第一条也明确：“联合限价阳光采购”与以往药品采购的本质区别是不属于招标采购，而是充分发挥市场机制，挤压药品价格虚高空间。
由于福建医改备受肯定，可以预见的是，福建新规则必将对全国新一轮药品采购政策起到引领作用。福建有哪些新颠覆性的新规则？且听健识君一一道来。
废除两大管制
以往药品招标实际上是建立了两大管制：药品管制和价格管制，即医院只能以中标价格采购确定厂家的品种，非中标品种即使价格便宜、质量更好，也不能采购。《规则》则打破了这两点。
药品管制方面
此次福建省虽然列出了2253个品种名单，但是，药品采购并不仅限于此，还有绿色通道药品。
对临床治疗急需而又未纳入采购目录的药品，由医疗机构按照临床用药审批相关规定，在省级平台“应急特殊药品阳光采购”通道(即“绿色通道”)中进行采购。
也就说，即使采购的药品未在采购目录中，只要经过审批，也可以进行采购，只不过这个采购必须通过福建省药品采购平台备案、公开采购罢了。但是此政策一出，实际上已经突破药品采购管制。
价格管制方面
《规则》将药品分为竞争性和非竞争性的药品，非竞争性的药品在平台上进行三轮的人机对话谈判，依谈判结果确定是否挂网；对于竞争性的药品在平台上通过三轮公开竞价、充分竞争后，按价格从低到高保留若干家挂网。
需要注意的是，这里保留“若干家”挂网而不是1家，给了医疗机构更多选择权。另一方面是在价格上，在联合限价阳光采购药品挂网价格为最高限价，鼓励各个片区医疗机构在进一步与企业进行带量谈判议价，带量谈判议价的实际价格可不对外公布。至此，价格管制也被突破，医院和企业之间可以自主谈判确定采购价格。
至于为什么要对价格保密，健识君认为，药品生产企业、流通企业与医疗机构之间进行谈判议定的药品购进价在一定程度上也是他们的“商业秘密”，理应受到规则的保护。在一定程度上，也是尊重市场主体权利、尊重市场交易规则的表现。从实际情况看，如果我们不“保护”，反而会使企业以及企业之间建立“同盟”，或者使药品价格无法降下来，那么“带量采购”就是空话。
新规则有哪些新玩法?
破旧立新，《规则》对于医保主导下的药品集中采购建立了哪些新规则呢?健识君总结如下：
1、 确定医保支付价，允许医院再次议价，给医院降价动力
《规则》确定，医保部门与医疗机构按以下方式结算。对非竞争性药品，属于医保报销的，医疗机构按不高于销售最高限价销售，医保基金按照医保支付基准价结算，超过医保结算部分由患者自付承担；属于非医保报销的，按不高于销售最高限价进行销售，费用由患者负担。
对竞争性药品，属于医保报销的，医疗机构按医保支付结算价销售，医保基金按规定报销比例结算。高于医保支付结算价的部分由医疗机构承担，低于医保结算价的差价，归医疗机构所得;属于非医保报销的，医疗机构按不高于销售最高限价销售，费用由患者自付承担，超过销售最高限价部分由医疗机构承担。
这种支付方式，可以极大调动医疗机构进一步谈价降价的积极性，同时也打破了医疗机构不准二次议价的禁律，突破了药品零差率的大政方针。
2、阳光采购，价格、采购量等信息的全公开
福建新搭建一个全省统一的采购平台，开通了三个药品采购通道，突出“阳光”采购，接受社会监督。“阳光”的含义是采购的所有公告通知、采购价格、交易数量、采购单位等信息均在平台及时公开发布，接受社会监督。
“三个通道”指按照联合限价阳光采购、应急特殊药品阳光采购和其他药品阳光采购三种“通道”分别采购三类药品。首先对于采购目录，按照福建省药械联合限价阳光采购平台的官方解读，采购目录也是通过阳光遴选实名负责制，谁推荐签字负责，并且在相关网站和媒体上公布，接受社会监督。对于目录删减的三大原则也进行了公布，完全是秉承公开的原则。
采购目录外，对临床治疗急需而又未纳入采购目录的药品和国家实行特殊管理的医疗毒性药品、麻醉药品、精神药品、医疗放射药品，免费治疗的传染病和寄生虫病用药、免疫规划用疫苗、计划生育药品，以及原料药、中药材、中药饮片和国家定点生产药品、谈判药品等按国家现行规定也纳入省级平台采购，基本涵盖了医疗机构所有的药品。而从目前其他省份的采购情况看，特殊药品采购并没有在统一平台采购，这是区别于其他省份的。
3、 剂型大合并
《规则》中明确规定，药品采购目录的遴选，充分体现“按需而设、为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，分为两类三种。“两类”指将联合限价阳光采购药品目录分为非竞争性目录和竞争性目录。“三种”指按“四通用”(即“通用名称”、“通用剂型”、“通用规格”、“通用包装”)编制并按“治疗性用药”、“辅助性用药”及“营养性用药”区分药品属性。
这种做法的好处是有利于比较药品价格，规范药品生产、流通和临床使用，对于医保统一支付也有好处，杜绝不同厂家以“商品名”、“剂型”、“规格”、“包装”为口实，搞出千奇百怪的价格，在一定程度上“扰乱”医药市场，实际上这些弊病也是过去普遍存在的问题。而有效区分治疗性用药、辅助性用药及营养性用药，采取不同的管制措施，也是有效减轻群众负担的重大举措。
4、 加大监督约束关。
《规则》主要采取了以下措施：
一是在企业入围资格审查时，鼓励企业诚信，对于不诚信者直接“拒之门外”，特别是不供货者。《规则》指出，申报企业必须确保满足联合限价阳光采购至少一个周期的正常供货。对不守诚信，无正当理由不按时供货的企业，一律列入不诚信企业“黑名单”在省级平台公布并上报国家有关部门按相关规定予以处理。明确：本次联合限价采购不接受2015年以来被福建省列入不诚信的企业，以及闽政办〔2015〕124号和闽医保办〔2016〕8号文涉及的列入不诚信记录及“黑名单”企业的报名申请。
二是对履约质量实行实时考核，奖惩分明。省级平台对挂网企业实行履约质量考核并定期公布考核成绩，对诚实守信企业予以延续挂网优先采购。对不诚信企业随时予以撤销挂网，并按相关规定列入黑名单。
三是建立“企业黑名单”制度，重点打击带金销售和不按时供货行为。对违反《福建省医疗保障管理委员会办公室关于进一步打击骗取医疗保障基金和侵害患者权益行为的通知》(闽医保办〔2016〕8号)文件精神，发现有带金销售、回扣促销等违法行为和不能按时供货、及时配送等违反合同的生产企业、流通(配送)企业，取消供货和配送资格，同时记入黑名单，上报国家卫计委及国务院医改办，并在网上公开通报。
四是实行生产企业报价制。为杜绝医药代表对药品报价的影响，联合限价阳光采购只接受国内药品(耗材)生产企业(即药品生产批件标注的企业)和进口(耗材)药品国内总代理商(即直接海关报关的企业)的申报。
5、医保结算货款
原本由医院与企业结算为医保部门与药品配送企业结算。《规则》中规定，“定点医疗机构在省级平台采购药品的货款，按照属地原则、分级管理由各级医保部门统一与属地配送企业进行阳光结算，并在药品入库的次月15日前付款。”
长期以来，药品款结算一直是企业最为头痛的一件事，也是新医改以来药品集中招标采购政策中一直解决不好的一件事。尽管政策不断强调，要缩短回款时间，减轻企业负担，但强势的医疗机构总是不当回事，企业也无能为力。政府也想了很多办法，有的地方以“县区”为单位，在卫生行政部门成立了“药品采购与结算管理中心”，由政府拨付“周转金”，实行集中支付，有的主张银行介入，为医疗机构和企业解决资金困难，但都没有多大作用。如今福建提出由“各级医保部门”与企业结算药品款，健识君认为会彻底解决这一老大难问题，这也是基于福建已经在新医改中各地市成立了“医疗保障管理局”，各地医疗保险已经实现“三保合一”整合而提出的，也是完全可以实现的。
6、辅助用药等非治疗用药的全面受限
本次福建省对于何为治疗用药、辅助用药、营养用药进行了定义，如果超过500万就按照一定幅度强制降价，对这些药品设定了月销售不超过500万的最高额限度。此外，在采购目录上，按照最新的政策解读，一些采购金额大的辅助用药、重点监控品种等都进行剔除。虽然福建省有备案采购的绿色通道，但是对于剔除药品来说，想再进入难了。
总之，健识君窃以为福建这次药品采购新政将遏制药品价格虚高以及由此引发的医药回扣腐败，下一步对于推动按病种付费起到极其巨大的积极作用。由于福建医改备受肯定，可以预见的是，福建新药品集中采购规则必将对全国新一轮药品采购政策起到积极的引领作用。
但不可否认，目前，大部分地方还没有福建的“条件”。健识君认为，实现这一“模式”条件有二：一是政府职能整合，不再是“九龙治水”；二是主导医改的官员观念要更新，要善于运用政府与市场两种手段并都能够用好，这里面最最核心的是放权，在药品采购过程中放弃政府对医疗机构可以用什么药，不能用什么药，必须以什么样的价格采购药品等管制，把精力主要放在管好药品质量、打击商业贿赂和以什么样的价格支付上来，让真正的市场主体，也就是医疗机构和药品生产流通企业的市场地位得到尊重，发挥作用。只有这样最终才有可能惠及更多老百姓。
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编辑：Shirley