倒计时！“两票制”全国落实，国家要统一“两票”界定
作者：陈广晶、张萌
来源：健识局（jianshiju01）
共4200字，6分钟认清药品流通格局
还有两周，“两票制”将推行全国。与今年1月国家版试行方案“两票”界定相左的地方“两票制”执行方案，正陆续被约谈，暂停，或直接修正。
健识君获悉，国务院医改办已牵头组织“两票制”全国推行的概念厘清和实施条款完善工作，经过医改领导小组联席会议后，国家版《在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》将正式出台。
除偏远地区药品配送的地域差异外，省级版“两票制”执行方案，需要对照国家意见，对“两票”界定进行统一和完善。
“两票制”首发于2007年《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案(征求意见稿)》，但受到30多家企业联名抵制，不了了之。
作为“医改先锋”，《福建省2014年医疗机构药品集中采购实施意见》提出，完善配送制度，严格实行“两票制”政策，在全国率先探索“落地”。
国家层面正式提出“两票制”，是2016年4月,国务院常务会审议《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，提出在综合医改试点省份和公立医院综合改革试点城市推行“两票制”。
2016年7月19日，八部委联合印发《2016年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》，明确要在11个综合医改试点省，和200个公立医院综合改革试点地区的药品、耗材采购中实行“两票制”。
“两票制”的执行，涉及到海量的票据核验，贯穿生产企业、代理商、批发商、配送商、医院，究竟由哪个部门牵头？一度成为部委之间争议和业界猜测的焦点。
2016年10月，响应国务院《深化医改2016年重点工作任务》部署，安徽成为首个在全省执行“两票制”的综合医改试点省份，由省食药监局牵头落实。
是月底(2016年10月29日)，国家食药监总局副局长吴浈在医药企业家年会上，直言药监部门要坚定推行“两票制”，并声称：全国不到2万亿的药品市场，1.2万家药品批发企业，鼓励前100强“做大”，其他上万家中小药商、药品销售人员，将被淘汰。
2016年底，与国家卫计委体改司合署办公的国务院医改办频频召集多方沟会，研讨国家版“两票制”试行方案 。“两票”界定，成为各方博弈焦点，谁算谁的子公司? 哪些药品总代可视为生产企业？药品流通江湖，大咖对弈，“龙头”与“地头蛇”混战，市场格局如何调整？可谓差之毫厘，失之千里。
2017年1月9日，靴子终于落地。
由国务院医改办牵头，国家卫计委、国家食药监总局等8部委联合发布《在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》
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试行版国家《意见》，对“两票”做出框架性的统一界定——
“两票”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。
这些情况不算一票
药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司、境外药品国内总代理可视同生产企业，但全国范围内仅限1家商业公司、1家全国总代理，且加价需控制在一定范围内。
药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票，但最多只允许开一次发票，且加价须控制在一定范围内。具体加价率由各省(区、市)规定。
允许多开一张票的范围还包括：为特别偏远、交通不便的乡(镇)、村医疗卫生机构配送药品，允许药品流通企业在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应。
靴子落地，尘埃四起。
对于“两票制”的推广执行，国务院医改办希望中央统筹，全国统一。试行《意见》发布当天，国务院医改办专职副主任梁万年公开表示：“两票制”执行过程中，特殊情况的口子不能撕得越来越大，否则会走样；要在全国范围内杜绝“四票”。
(详见>>《两票制落地“强硬”：中央要统一地方!查税风暴将席卷全国!》)
特别是在对“不算一票”的特殊情况界定上。梁万年表示，“特别偏远地区”那些由各地视情况而定，即便如此，边远地区除乡镇、村级医疗机构外，县级以上公立医疗机构，必须要坚定落实“两票制”。
但，与其他医改政策类似，涉及的利益相关方越多，地方政府的想法和实际执行，也各具特色。
健识君梳理，自2016年10月安徽省执行“两票制”以来，除港澳台地区外，全国31省、直辖市、自治区均已发布“两票制”实施方案或转发国家版实施意见，明确执行“两票制”时间表。国家医改办体改司统计，目前，全国已有至少2/3的城市在公立医院药品采购中，执行“两票制”。
翻至文末，看“两票制”央地推行最全盘点
然而，多地的实施方案，对“不算一票”的界定，都有微妙的主动创新。
最乍眼的，是重庆、云南、广西三省(直辖市、自治区)，将国家《意见》中“境外药品的国内总代理视为生产企业”条款，扩展为“境(内)外药品的国内总代理，视为生产企业”。
宁夏，则开全国先河，将药品生产企业授权的宁夏(省级)总代，也暂视为药品生产企业。
北京、河北、山东、河南、陕西等省(直辖市)，均在实施方案中，强调对短缺药品可做特殊处理，暂不执行“两票制”...
对于“五花八门”的地方情况，今年下半年起，国务院医改办陆续对一些省份进行约谈。
10月下旬，重庆市卫计委等九部门联合发布《关于调整重庆市公立医疗机构药品采购两票制实施方案(试行)有关条款的通知》，一个“内”字之差，取消了境内药品国内总代可视同生产企业的“特权”。
11月，云南对“两票制”实施方案做出类似调整， 暂停对“境内药品国内总代视为生产企业”。
12月，国务院医改办相关负责人在“2017中国医改传播高峰论坛”上，这样总结“两票制”推行过程中，遇到的情况和困难
部分省份擅自突破政策界限，与国家政策不符；
有些地方有地方保护(主义)倾向，多仓协同、跨区域配送等政策落实不到位；
有些地方医疗机构配送权被少数企业垄断；
把关不严，“两票制”流于形式；
改革中遇到新情况要明确。
上述负责人提到“新情况”，聚焦在今年10月初，中办、国办联合印发的《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》中，特别强调要建立的“上市许可持有人”制度，证、厂分离成为趋势。
而流通企业代表认为，在上市许可持有人制度下，境内药品的国内总代理，也将是大势所趋。如果这种情况下，“国内总代”也算一票，显然与国家鼓励本土创新药加快临床转化的政策方向“矛盾”。
对此，国务院医改办这位负责人坦言，对“上市许可(持有)人”等改革中遇到的新情况，国家的“两票制”政策要进一步细化，做出统一规定，明确执行路径。
同时，这位负责人也强调，两票制，清理的是药品购销领域的中间环节过多、(走)过票、加价等乱象。因此，“两票”，指的是购销发票，不是物流发票。也就是说，配送可以开配送发票、服务可以开服务发票，并不涉及“两票制”中的任何一票。所谓一些高值医用耗材因涉及服务、维修等事项，很难执行“两票制”的疑虑，并不存在。
如果，生产企业直接指定配送企业，将药品配送到医疗机构，并向流通企业支付劳务费、配送费，就是“一票制”。
其实，早在试行版的国家“两票制”实施意见中，就已铺垫了“鼓励公立医疗机构与药品生产企业直接结算药品贷款。”浙江、福建等省份，也开始力推“一票制”。
“两票制”试行一年，虽然问题还有“一箩筐”，但在规范药品流通秩序，透明药品价格;治理药品流通领域乱象，打击药商非法挂靠、走(过)票、商业贿赂、偷逃税款等违法行为方面，成效显著。
首先，药品的层层代理大幅减少。据国务院医改办统计，过去，在药品集中采购平台上，70%到80%的药品，都是代理商拿着；现在，基本都是生产企业直接投标、谈判。
其次，CFDA副局长的“豪言”正在成真，大批中小药商，或淘汰退出市场，或转型配送企业，或被大的药品批发企业(集团)兼并。
今年11月，商务部流通秩序司印发的《2017年上半年药品流通行业运行分析及发展趋势预测》显示
今年上半年，主营业务收入前100位的药品批发企业，占同期全国医药市场总规模的70.1%，同比上升3.4个百分点；其中，中国医药集团、华润医药商业集团、上海医药集团、九州通医药集团4家龙头企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模的37.5%，同比上升1.6个百分点；22家区域龙头企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模的20.3%，同比上升0.8个百分点。
安徽省食药监局局长徐恒秋介绍，安徽执行“两票制”一年，省内33家药品批发企业因自身经营条件无法达到“两票制”要求，陆续、主动申请歇业；省内外10余家集团型企业在安徽进行兼并重组。
在药品流通领域，强者愈强已是趋势，CFDA、国家卫计委多位官员在不同场合表态，若两票制全面推行，全国1.2—1.3万家药品批发企业，将优胜劣汰至2000～3000家左右。
和医药分开、医保支付改革等备受瞩目的医改政策一样，“两票制”，不是降低虚高药价的神丹妙药，却也一路披荆斩棘，逐渐在复杂的医药利益博弈中，站稳脚跟，在自我修正和蜕变中，逐渐发力，主宰局面。
2018，“两票制”全国落实已是大势所趋，正式版《在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》即将面世。
未来已来，药品流通中间环节加速削减，生产企业还需要代理商吗？或是只需要配送商？这，是个问题。
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