医保飞检办法第3次修改，可依据媒体报道启动检查
医保基金飞检已经全面制度化，明年监管力度会更强。
11月24日，国家医保局发布《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》的征求意见稿。《办法》分5章32条，从启动、检查、处理等方面对医保基金飞检的执行工作做出规范，相关意见反馈截止到今年12月23日。
这份《办法》的征求意见稿早在去年12月就已初步拟定，2022年6月时又曾发布一次，到如今已经是第三版征求意见。健识局注意到，第二版基础上，国家医保局对飞检的检查、处理等环节做出了修订，如明确规定：飞检结果处理的书面报告，必须在完成后的5个工作日内上交。
历时一年、多达3次的意见征求工作，在过去的医保类政策制定中并不常见。
就在国家医保局征求医保飞检意见的过程中，今年4月卫生系统发生了武汉同济医院骗保9000多万元的恶性事件。今年7月，国家医保局、财政部等四部门联合启动2022年度国家医保基金飞剑工作，重点核查医院基金使用的内部管理等问题。
几乎同期，国家卫健委办公厅原二级巡视员巢葆华等官员相继被查；中纪委官网发文点明，主管部门“监守自盗”是导致骗保“畅通无阻”的原因。
这可能是医保局多次修改征求意见稿的原因。这一次是“改定离手”吗？明年医保飞检会不会更严格？
举报投诉、媒体曝光
就可直接启动飞检
医保飞检此前并没有正式法规支持，但实际一直在开展。
过去，飞检对象往往由医保部门的年度工作计划或大数据监控决定。2019年7月发布的《医疗保障基金监管飞行检查规程》中就曾规定，医保智能监控提示是相关部门启动飞检的重要条件。
2021年，国家医保局首次指出：对于举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的“新闻媒体曝光，造成重大社会影响”的事件，医保行政部门也可以启动飞行检查。
这是近几年出现的新现象。
2020年12月，《新京报》曝光安徽太和县第五人民医院等医疗机构通过诱导患者住院、医生量身定做假病历等行为骗保。后经查发现，当地50多家医疗机构累计违规使用医保基金多达5800万元。“太和骗保案”也因此成为近年来轰动医疗界的大案之一。
这件事可能促成了医保飞检的转变。今年4月，国家医保局查处的武汉同济医院骗保案，也是根据举报而获得的线索。
过去，国家医保局对媒体舆论报出的骗保线索，一直缺乏直接开展调查的机制。本次，《办法》将新闻媒体报道纳入飞检工作启动条件之一，从机制上进行补足，对医保机构的骗保行为形成多方位约束。
此外，健识局注意到，在飞检的具体检查、处理环节，第三版《办法》的征求意见稿也做出了一些新的修订。比如，除被查对象外，在必要时，飞检组也可以对与检查事项相关的单位和个人进行检查。
《办法》规定，医保基金飞检工作由国家或省级医保行政部门组织实施，除了财政、卫健、市场监管等部门可参与联合检查，还允许聘请会计师事务所等第三方机构协助检查。
2022年全国飞检启动
整顿力度再加大
在飞检管理办法征求意见的1年时间里，国内医疗机构骗保屡禁不绝。
近年爆出的骗保案件屡屡引爆社会舆论，这些案件往往发生在知名大医院，且数额巨大。如2020年时的“太和骗保案”，11家医院骗保1387.3万元；今年年初，“莆田系”北京前海股骨头医院骗保被罚1.42亿元。照此推算，该院的骗保金额可能高达7000万元。
2018年国家医保局成立以来，已连续三年开展骗保行为的专项治理，查出的案子一个比一个大。
据国家医保局数据，2021年时的飞检工作总共覆盖全国29个省份的68家定点医疗机构，查出的违法违规使用医保基金金额高达5.03亿元，涉及重复收费、超标准收费、违反诊疗规范过度诊疗等问题。
今年7月，国家医保局联合财政部等三部门共同开展2022年全国医保飞检工作。检查内容不仅包括定点机构基金使用的内部管理、药品和医用耗材购销存管等情况，还包括医保经办机构服务协议履行及费用审核、结算支付等问题。
医保系统的“内鬼”逐渐引起重视。
今年8月，中纪委网站发布《剑指串换耗材药品、监守自盗套保问题，织密医保基金监管网》一文指出，主管部门监守自盗是导致骗保“畅通无阻”的原因。
中纪委以湖南湘潭举例，当地一家小医院通过向医保系统内多名责任官员行贿，违规获得大量医保补贴。导致医保系统内部的核查中心虽发现医院存在串换药品、押卡消费等问题，却因为自己部门的领导被收买了，不了了之。
目前，全国多地其实都已开始从监管部门入手，扩大医保基金监管范围。如浙江义乌市在2021年年初成立了全国首家由独立机构运行的医保基金第三方监管中心。据义乌市医保局数据，截至今年4月，该中心已累计巡查定点医药机构1601家次，避免基金损失6206.2万元。
撰稿 | 古月
编辑｜江芸 贾亭
运营 | 贾赛轩
插图｜视觉中国
医事药闻 点击健识局公众号↓
涨点健识 关注健识局视频号！
—— 往期文章推荐 ——
健识局原创内容，未经许可请勿转载
扫码加我：进群交流 知情爆料 转载开白