2015中国颅内静脉系统血栓形成诊断指南(影像版)
中华医学会神经病学分会
中华医学会神经病学分会脑血管病学组
颅内静脉系统血栓形成(CVST)是指由于多种病因引起的以脑静脉回流受阻、常伴有脑脊液吸收障碍导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病，在脑血管病中约占0.5%-1%。在加拿大的一项报告中，18岁以下儿童的发病率为0.67/10万，其中新生儿占43%；与之相对比，在荷兰的一项报告中，成人发病率为1.32/10万，其中31～50岁的女性发病率为2.78/10万；女性产褥期CVST发生率较高，可达10/10万，约占所有CVST的5%-20%。
我国没有相关流行病学数据，但随着临床医生对本病的认识和诊断技术的提高，本病并不少见，尤其在口服避孕药和围产期女性中更应值得重视。病变部位可原发于脑内浅静脉、深静脉或静脉窦，其中单纯浅静脉血栓形成罕见，多由于脑静脉窦血栓延伸而来；深静脉血栓形成则以大脑内静脉和大脑大静脉多见。
60%以上患者病变累及多个静脉窦，其中以上矢状窦发生率居首位。由于脑静脉与静脉窦之间、静脉窦与静脉窦之间，以及静脉窦与颅外静脉在解剖上存在吻合、彼此沟通，当静脉(窦)血栓形成时，血栓累积范围、侧支循环的差异等因素导致临床表现复杂多样，可从无临床症状到病情严重甚至死亡。
2013年一项对11400例CVST住院患者的病死率调查显示，15-49岁为1.5%，50-64岁为2.8%，65岁及以上为6.1%。由于患者凝血与纤维蛋白溶解(纤溶)状态的波动导致患者病情呈缓解与加重交替，本病多数亚急性或慢性隐匿起病，除海绵窦血栓形成外，其临床症状缺乏特异性，因而极易漏诊和误诊，其漏诊率可达73%，40%的患者平均诊断时间在10 d以上。
临床表现
一、一般临床表现CVST大多为亚急性(48 h～30 d)或慢性(30 d以上)起病，症状体征主要取决于静脉(窦)血栓形成的部位、性质、范围以及继发性脑损害的程度等因素。
颅内高压和其他全脑损害：头痛是CVST的最常见症状，约90%的病例可出现头痛，多由颅内高压或颅内出血引起。静脉(窦)血栓既可直接导致小静脉和毛细血管压力增高，也可通过减少脑脊液吸收而促使颅内压增高，最终引起脑动脉灌注减少和血脑屏障破坏，出现缺血性损害以及细胞毒性或血管源性水肿，甚至可因血管壁破裂而出现脑实质出血。在有血栓形成倾向的患者中，血栓可致一侧或双侧横窦或乙状窦狭窄或闭塞，减少脑脊液吸收而产生所谓“良性颅内高压征”。
虽然尚不清楚静脉窦狭窄是否是颅内压增高的发病机制，抑或只是颅内高压的结果，但此类患者多有明显的头痛、视力障碍、视乳头水肿和搏动性耳鸣，经静脉窦支架术降低颅内压后能明显改善部分患者的临床表现。20%左右的患者因颅内压增高人院时即有意识障碍，入院时昏迷是预后不良的强烈预测因素。认知功能障碍可出现于30%以上的患者，特别是在深部CVST和持续性脑实质受损时。
2.局灶性脑损害：由于静脉回流受阻，可导致静脉性梗死或出血性脑损害。局灶性神经功能缺损是CVST的常见表现，可单侧或双侧，或左右交替出现，包括中枢性运动障碍、感觉缺失、失语或偏盲等，见于40%～60%的患者。
3.痫性发作：部分性或全身性痫性发作有时可作为CVST的唯一表现，40%的患者可有痫性发作，围产期患者甚至高达76%，较动脉性卒中多见。
4.硬脑膜动静脉瘘的临床表现：CVST常与硬脑膜动静脉瘘同时存在，其发生率可达39%，血栓多位于动静脉瘘的附近或引流静脉的下游，窦的回流则多以皮质静脉为主，出现头痛、搏动性耳鸣、颅内出血等表现，而在静脉(窦)血管再通后，瘘口常可闭合。部分CVST经治疗后血流虽已部分或完全恢复，但在数月或数年后仍可在血栓部位附近形成硬脑膜动静脉瘘。一般认为，CVST所致的静脉(窦)高压可促使硬脑膜生理性动静脉分流开放，形成病理陛动静脉短路，并通过局部大量生成的血管生成因子促使新生血管生成，进而形成动静脉瘘。
总之，对急性或反复发作的头痛、视物模糊、视乳头水肿、一侧肢体的无力和感觉障碍、失语、偏盲、痫性发作、孤立性颅内压增高综合征，不同程度的意识障碍或认知障碍，以及不明原因的硬脑膜动静脉瘘均应考虑CVST的可能。
二、不同部位CVST的临床表现
1.上矢状窦血栓形成：大多为非炎性，以婴幼儿、产褥期妇女和老年患者居多。临床表现与血栓形成部位、引流区受累范围以及基础病变有关。常为急性或亚急性起病，早期即可出现颅内压增高的表现，如头痛、呕吐、视乳头水肿等。婴幼儿可见喷射状呕吐，颅骨缝分离，囟门隆起，面、颈、枕静脉怒张。血栓部位靠上矢状窦后方者，颅内高压更为明显，可出现不同程度的意识障碍。如累及脑皮质静脉，可出现局限或全身陛癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍、双下肢瘫伴膀胱功能障碍、失语等表现。
2.横窦、乙状窦血栓形成：可为炎性或非炎性，血栓向远端延伸，累及上矢状窦或直窦；向对侧延伸，形成双侧横窦、乙状窦血栓。血栓向近端延伸，导致颈静脉血栓形成。如果继发于化脓性中耳炎、乳突炎，除原发疾病的炎症表现(如局部皮肤红肿、疼痛、压痛)外，主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压症状和体征，也可伴有精神症状。若炎症向岩窦扩展，可出现三叉神经和外展神经瘫痪；向颈静脉扩展，则可出现颈静脉孔综合征；少数可累及上矢状窦而出现癫痫、偏瘫、偏身感觉障碍等。主要并发症有脑膜炎、脑脓肿、硬膜下或硬膜外脓肿等。
颅内同时或先后多个静脉窦血栓形成，病情往往更加危重。非炎性血栓多继发于高凝状态，部分患者仅表现为隐匿起病的所谓“良性颅内高压征”。
3.直窦血栓形成：多为非炎性，病情进展快，迅速累及大脑大静脉和基底静脉，导致小脑、脑干、丘脑、底节等深部结构受损，临床少见但病情危重。多为急性起病，主要表现为无感染征象的高热、意识障碍、颅内高压、癫痫发作、脑疝等，常很快进入深昏迷、去大脑强直、去皮质状态甚至死亡，部分可以突发幻觉、精神行为异常为首发症状。存活者多遗留有手足徐动、舞蹈样动作等锥体外症状。
4.单纯脑静脉血栓形成：单纯大脑皮质静脉血栓形成少见，约占所有CVST的6%，以Labbe和Trolard等吻合静脉受累较多，可无临床表现，当局部皮质或皮质下水肿、梗死或出血时，常出现亚急性头痛和局灶性神经功能障碍(如癫痫、轻偏瘫、偏盲等)，多无明显颅内高压，血栓也可进展至静脉窦而出现相应静脉窦受累表现，临床易误诊为肿瘤、血管畸形等病变。单纯脑深静脉血栓形成约占所有CVST的10%，以大脑内静脉和大脑大静脉受累较多，多合并存在皮质静脉或静脉窦血栓，由于深部静脉回流障碍，丘脑常出现水肿或出血，临床表现多样，以头痛、意识障碍和认知心理障碍等为主。
5.海绵窦血栓形成：多为炎性，常继发于鼻窦炎、鼻旁及上面部皮肤的化脓性感染，近年来少见报道。急性起病，临床表现具有一定特异性。由于眶内静脉回流受阻可出现眶内软组织、眼睑、眼结膜、前额部皮肤水肿，眼球突出；因动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经眼支行于海绵窦内，当其受累时可出现相应的症状，表现为患侧眼睑下垂、眼球各向活动受限或固定、瞳孑L散大、对光反射消失、三叉神经眼支分布区感觉减退、角膜反射消失等。视神经也可受累而引起视力障碍，眼底可见瘀血、水肿、出血等改变。如炎症由一侧海绵窦波及到对侧，则可出现双侧症状。常见并发症有脑膜炎、脑脓肿、颈内动脉病变、垂体和下丘脑功能病变等。
推荐意见：临床上对不明原因的头痛、视乳头水肿和颅内压增高，应考虑CVST的可能。对出现不明原因的局灶脑损害、不同程度的意识障碍、认知或精神障碍，或伴有硬脑膜动静脉瘘患者，应考虑排除CVST的可能并行相关检查(Ⅱ级推荐，C级证据)。
影像学检查
一、头颅CT/CT静脉成像(CTV)
CT作为神经系统最常用的检查手段，在静脉窦血栓的诊断中同样发挥着重要作用。尤其是近年来多排、高分辨率CT的应用，CVST早期诊断率明显提高。怀疑后颅窝静脉窦血栓形成时，为了减少扫描伪影，需行以静脉窦为中心的连续薄层扫描，易于发现位于静脉窦(横窦、乙状窦或直窦)走行部位条带状高密度静脉窦血栓影，以免误诊为蛛网膜下腔出血，误导治疗。静脉窦血栓患者CT平扫的直接征象与静脉窦位置一致的高密度条带征，诊断正确率与CT扫描技术相关。
单纯皮质静脉血栓患者CT扫描直接征象为位于脑表面蛛网膜下腔的条索状或三角形密度增高影。CT平扫间接征象包括：弥漫的脑组织肿胀(脑回肿胀、脑沟变浅和脑室受压)、静脉性梗死和特征性的脑出血(位于皮质和皮质下脑组织之间、常双侧对称)。增强CT呈现典型的8征(中间低密度，周边高密度)。然而，CVST患者头颅CT扫描20%一30%正常，表现为单纯颅内压增高的患者高达50%头颅CT无异常发现。CTV具有良好的空间分辨力，且无血流相关伪影，具有较高的敏感度和特异度，可同时显示静脉窦闭塞和窦内血栓。
入院9小时后，右侧静脉出血
CT结合CTV对静脉窦血栓做出确定诊断，可作为CVST疑似患者的首选影像学方法，其敏感度可达75%-100%，特异度可达81%-100%。另外，CT与CTV的联合应用，可以观察脑动、静脉病变，也可以观察脑组织结构改变。但增强扫描所用造影剂过敏和x线辐射限制了其反复用于随访检查。
二、头颅MRI/MR静脉成像(MRV)
可直接显示颅内静脉和静脉窦血栓，以及继发于血栓形成的各种脑实质损害，较CT更为敏感和准确，但血栓表现随发病时间不同而变化(表1)，其中又以亚急性期的血栓高信号对CVST诊断较为可靠。磁敏感加权成像(SWI)或E加权梯度回波(F GE)等序列较MR常规序列对显示脑内出血更加敏感，对诊断CVST比常规系列成像具有更高的敏感度和特异度。头颅MRV可发现相应的静脉窦主干闭塞，皮质静脉显影不良，侧裂静脉等侧支静脉扩张，板障静脉和头皮静脉显像等征象。
在大多数情况下，MRI/MRV已可对CVST进行准确诊断，且所用增强剂更安全又没有x线辐射，被认为是诊断和随访CVST的最佳手段，但局部单纯的皮质静脉显示能力较弱，以及不能判断静脉血流方向是其主要不足之处。在MRV发现一侧静脉(窦)血流缺失时，并不能判断是由于血栓或是先天闭塞所造成。有研究者建议，若CT上双侧下颌切迹对称则支持CVST的诊断。MRV包括时间飞跃MRV(TOF MRV)、相位对比血管成像(PCA)和对比增强MRV(CE MRV)3种成像方法，与TOF MRV和PCA相比，CE MRV由于消除了血管内湍流，使颅内静脉和静脉窦显示更为清晰，如同时结合数字减影MRA(DSMRA)和最大密度投影(MIP)重建等技术，可多角度显示静脉血管的三维影像，因此，CEMRV可作为MRV的首选成像方法。
三、数字减影脑血管造影术(DSA)
是CVST诊断的金标准，但不是常规和首选的检查手段。经动脉顺行性造影既可直接显示静脉窦血栓累积的部位、范围、程度和侧支代偿循环状况，还可以通过计算动静脉循环时间，分析脑血流动力学障碍的程度。研究分析表明，远期预后不良组患者动静脉循环之间超过23 s。经股静脉逆行静脉窦造影可进一步证实血栓的存在、累积范围、血栓的松软程度和窦内各段压力变化，为是否需要进行接触性血栓干预提供详细资料。同时，可以发现并存的微小动静脉瘘，指导临床有效治疗和预防复发。
在某些情况下，横窦等静脉窦可由于先天发育异常所致一侧或双侧显影不良，在影像学上与CVST表现相似，应注意鉴别。通常，从上矢状窦到颈内静脉球的窦内压力梯度差值不超过5～6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，经静脉逆行颅内静脉窦造影时，若压力梯度改变超过10～12 mmHg支持静脉窦狭窄或闭塞。DSA具有CT/MRI等无法比拟的优势，但有创性的操作、操作不当(应用高压注射器施行窦内造影等)导致的颅内压增高风险限制了其普遍应用。在其他检查不能确定诊断或决定同时施行血管内治疗时可行该项检查。然而，DSA对诊断单纯皮质静脉血栓形成不具优势。
传统CT/CTV、MR/MRV甚至DSA技术常不能很好地显示皮质静脉血栓征象，由于皮质静脉受累数量、部位和范围的不同，使得单纯皮质静脉血栓临床和影像学表现多样，给诊断带来困难，若同时结合SWI等磁敏感成像技术则有助于提高诊断率。皮质静脉血栓形成时，局部还原型血红蛋白浓度增加，在磁敏感成像上表现为受累静脉较为特征性的低信号改变，特别是在血栓形成的早期阶段。在对39例CVST患者的回顾性分析中，EGRE或SWI对皮质静脉血栓的诊断符合率可达到97%，即使是在MRV没有阳性发现时。此外，若弥散加权成像(DWI)发现皮质静脉血栓局部或紧邻部位的高信号征，也有助于诊断的确立。
表1
推荐意见：
(1)对疑似CVST的患者，CT/CTV和MRI/MRV都可作为首选的检查方法，MRI/MRV可诊断大多数CVST，也可作为随访CVST的最佳无创性手段；CE MRV比TOF MRV诊断CVST更为可靠(Ⅱ级推荐，C级证据)。
(2)DSA是确诊CVST的金标准，逆行静脉造影如发现窦内狭窄远近端压力差达12 mmHg以上时，有支持诊断价值。但使用时应考虑到对诊断单纯皮质静脉血栓形成时的不足，以及其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险(Ⅱ级推荐，C级证据)。
(3)T2GRE或SWI等磁敏感成像或DWI技术有助于提高CVST诊断率，特别是在单纯皮质静脉血栓形成时(Ⅱ级推荐，C级证据)。
其他辅助检查
一、D.二聚体
2004年一项对35例CVST确诊患者D.二聚体水平的研究发现，34例D.二聚体增高，而308例对照中只有27例.二聚体水平增高，说明D.二聚体增高有助于CVST的诊断，其水平正常基本可排除CVST；但其后一项对73例CVST患者的研究又发现，有10%患者的D.二聚体小于500g/L，认为D一二聚体正常并不能除外CVST，尤其在最近才出现孤立性头痛的CVST中。汇总分析表明，D.二聚体增高对CVST诊断的平均敏感度为93.9%，特异度为89.7%。新近一项对34例急性期颅内静脉窦血栓患者与正常对照组研究发现，血清D.二聚体升高诊断急性CVST的敏感度和特异度分别为94.1%和97.5%。因此，D一二聚体可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，且对鉴别血栓与非血栓性局部静脉窦狭窄也有帮助。
二、腰椎穿刺脑脊液检查
CVST患者脑脊液压力大多增高，可伴不同程度的细胞数和蛋白量增高，这种改变对CVST诊断虽无特异性，但在部分由于炎症或感染而引起的CVST中，脑脊液检查可帮助了解CVST的可能病因并指导治疗；此外，腰椎穿刺检查可明确是否存在颅内高压，且行简单的压颈试验即有助于判断一侧横窦和乙状窦是否受累。
三、其他
如同时发现有血栓形成倾向的易患因素，如V因子Leiden突变、凝血酶G20210A突变、蛋白c、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷，慢性炎性病变，血液系统疾病，肾病综合征，癌肿或长期口服避孕药物等，有助于CVST的诊断，但仍有约20%的CVST病因不明。
推荐意见：
(1)D一二聚体升高可作为CVST辅助诊断的重要指标之一，但其水平正常时并不能排除CVST(II级推荐，B级证据)。
(2)腰椎穿刺检查脑脊液有助于明确颅内高压和感染等病因(Ⅱ级推荐，C级证据)。
(3)血栓形成倾向的易患因素检查(包括血常规、血生化、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、蛋白S和蛋白C或抗凝血酶Ⅲ等)有助于明确CVST的病因(II级推荐，c级证据)。
执笔 曾进胜 余剑
专家委员会成员 蒲传强(解放军总医院)、崔丽英(中国医学科学院北京协和医院)、贾建平(首都医科大学宣武医院)、饶明俐(吉林大学第一医院)、吕传真(复旦大学附属华山医院)、黄如训(中山大学附属第一医院)、张苏明(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、刘鸣(四川大学华西医院)、王拥军(北京天坛医院)、黄一宁(北京大学第一医院)、董强(复旦大学附属华山医院)、王文志(北京市神经外科研究所)、吴江(吉林大学第一医院)、贺茂林(首都医科大学北京世纪坛医院)、徐运(南京大学医学院附属鼓楼医院)、曾进胜(中山大学附属第一医院)、彭斌(中国医学科学院北京协和医院)、刘新峰(南京军区总医院)、王伟(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、朱遂强(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、张微微(北京军区总医院)、杨弋(吉林大学第一医院)、周华东(第三军医大学大坪医院)、赵刚(第四军医大学西京医院)、张通(中国康复研究中心)、许予明(郑州大学第一附属医院)、陈海波(北京医院)、焉传祝(山东大学齐鲁医院)、肖波(中南大学湘雅医院)、龚涛(北京医院)、宿英英(首都医科大学宣武医院)、汪谋岳(中华神经科杂志编辑部)、田成林(解放军总医院)、朱榆红(昆明医科大学第二附属医院)、刘运海(中南大学湘雅医院)、李正仪（安交通大学附属医院)、李新(天津医科大学第二医院)、李继梅(首都医科大学北京友谊医院)、张祥建(河北医科大学第二医院)、张黎明(哈尔滨医科大学附属第一医院)、陆正齐(中山大学附属第三医院)、宋水江(浙江大学医学院附属第二医院)、吴钢(福建医科大学附属第一医院)、武剑(首都医科大学宣武医院)、周盛年(山东大学齐鲁医院)、胡波(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、赵性泉(北京天坛医院)、高山(北京协和医院)、徐安定(暨南大学附属第一医院)、徐恩(广州医学院附属第二医院)、郭毅(暨南大学第二临床医学院)、秦超(广西医科大学第一附属医院)、韩钊(温州医学院附属第一医院)、蔡晓杰(北京医院)
致谢 首都医科大学宣武医院吉训明教授在介入治疗方面的修改建议