早期脑梗塞诊断解读（必点收藏）
目的
影像学的目的其实就是诊断，最好是早期诊断，这点对早期脑梗塞的诊断尤为重要。
先看看卒中溶栓治疗时间窗
1. 美国及欧洲 FDA 批准（具有法律效力）：药物溶栓：3 小时以内 rtPA 静脉溶栓治疗，至今唯一批准的药物治疗方法； 机械取栓：8 小时以内。
2. 卒中指南推荐（无法律效力）：rtPA 静脉溶栓治疗：3~4.5 小时以内（中国：尿激酶 6 小时以内）； 动脉取栓及血管介入治疗：6 小时以内； 研究影像学指导溶栓：一般 9 小时以内。
中国 2014 年缺血性脑卒中溶栓治疗指南推荐：对于缺血性脑卒中发病 3 小时以内（A 级推荐，A 级证据）和 3~4.5 小时（A 级推荐，B 级证据）的患者，应根据适应证严格筛选，尽快静脉给予 rtPA 溶栓治疗。对于发病 6 小时以内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用 rtPA，可考虑给予尿激酶溶栓治疗。
说这么多意思请记住患者检查的最终目的是：是否采取溶栓治疗
CT
首先我们来看一下早期脑梗死CT征象：
1、脑组织密度减低
2、豆状核模糊
3、岛带征
4、灰白质界限消失
5、大脑中动脉高密度征
在CT上有60%的梗死在3-6小时内可以发现，而事实上24小时内所有的梗塞都可以发现。CT诊断中风的综合敏感性为64%，特异性为85%。
1、脑组织密度减低
缺血导致细胞内离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密度减低，离子泵的衰竭是由于ATP供应不足造成的，脑组织含水量升高1%，CT密度减低2.5HU，下图右侧大脑半球密度减低，非常典型的梗塞，典型的大脑中动脉供血区，同时累及灰白质。
假如6小时内CT上出现低密度区，则高度提示是不可逆的脑损伤。
当表现为中风症状的病人在6小时以内CT上表现为脑组织密度减低，代表着更广泛的梗塞范围，更严重的症状，不乐观的临床进程，并且出血的风险更高。
因此无论何时当看到中风病人出现低密度影，这意味着一个坏消息。
相反，CT上无低密度影代表一个好的征象。
2、豆状核模糊
见于大脑中动脉梗塞，是最早及最常见的征象之一。
3、岛带征
岛叶密度减低并肿胀，见于大脑中动脉梗塞，是个非常有意义但又很细微的早期征象（容易漏诊），这个区域非常敏感，因为它远离侧支循环。
4、灰白质界限消失
皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑沟变浅
5、大脑中动脉高密度征
是大脑中动脉内的血栓或栓子所致。
左图为左侧大脑中动脉高密度征，右图CTA证实左侧大脑中动脉闭塞。
15%大脑中动脉梗塞最初表现为脑出血。
考考大家，下面的图像你发现了什么？
右侧岛叶低密度，是一个非常细微的异常，提示梗塞的可能，但某些时候很难与老年人的白质病相鉴别，这时我可以通过CTA加以鉴别。
右侧大脑中动脉闭塞。
下图中由于病人出现症状首先进行CT平扫检查是正常的，之后进行了CT灌注检查，显示了一个灌注缺损区，进一步CTA检查，显示左侧颈内动脉夹层。
MR
MRI能够显示24小时内的80%的梗塞，但是发生在2-4小时内的病灶可以表现为阴性。
常规序列中的高信号就类似于CT中的低密度，这是不可逆的细胞坏死的信号。
DWI是诊断梗塞最敏感的序列，DWI对细胞毒性水肿引起的细胞外水分子的弥散受限是非常敏感的。
下图DWI高信号从左至右依次为大脑后、大脑前、大脑中动脉梗塞。
再考考大家，看看你发现了什么？
非常细微的异常，左侧额叶肿胀，与对侧相比脑沟变浅。
我们看一下DWI的作用，此序列又称为中风序列。
我们看一下随信号的强度，T2、DWI、ADC值得变化。
T2在7-30天达峰值。
DWI在7左右最亮，并且3周内都表现为阳性（DWI在脊髓梗塞中仅会在一周内表现为阳性）。
ADC在24小时达到最低峰，之后信号开始增高。
DWI的假性正常
下图为梗塞2周后，DWI未见异常，T2WI轻度增高，增强扫描可见脑回样强化。
最初，人们认为DWI上所有高信号代表坏死组织，现在某些观点认为DWI高信号区存在可逆性的损害。
对比急性期的DWI和慢性期的T2WI序列，你将会发现DWI的受累范围超过了最终的梗塞区域。
Perfusion MR Imaging
MRP和CTP是类似的，结合灌注我们确认哪些存在坏死风险的组织，即所谓的缺血半暗带。
再来一个病例，大家看看你发现了什么？
上面的图像是正常的
我们再看一下其它序列
左图DWI与右图灌注图像一致，说明病变属于坏死组织，已经不需要溶栓治疗了。
另一个病人的DWI和ADC图。
PWI与DWI完全不匹配，这就是所谓的缺血半暗带。
溶栓的疗效和安全性，主要取决于以下两个关键因素：1. 半暗带大小：发病至治疗时间，缺血程度，对缺血的耐受程度包括部位、侧支循环、预缺血等因素，其中发病至治疗时间最重要，时间越短效果越好。 2. 症状性脑出血风险：治疗时间窗和溶栓剂量，CT 早期脑梗死表现，病情严重（NIHSS 评分大于 20 分、意识障碍），合并高血压，其他如部位、侧支循环、年龄等。
部分内容源于：医学影像笔记