2015年视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准国际共识介绍以及应用中值得注意的问题
视神经脊髓炎( neuromyelitis optica，NMO) 是一种中枢神经系统特发性炎症性脱髓鞘及坏死性疾病，既往在它是多发性硬化( multiple sclerosis，MS)的亚型还是独立的疾病上一直有争论。水通道蛋白4( aquaporin-4，AQP4) 抗体的发现使得人们对NMO的认识和理解发生根本性的变化，明确了NMO 是完全不同于 MS 的独立的疾病，促进了2006年NMO诊断标准修订，并于2007提出视神经脊髓炎谱疾病 ( neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD) 的概念。随着临床、影像学和基础研究的进展，NMO谱系不断扩展，甚至有些仅有颅内症状的患者符合NMOSD的内涵，而无需有视神经炎或脊髓炎的表现; 同时研究发现 AQP4抗体阳性的NMO和NMOSD患者并无确的生物学差异; 局限性病灶的 AQP4 抗体阳性NMOSD常预示着向传统NMO转化; 目前的免疫治疗策略在NMO和 NMOSD中并无区别，无论AQP4抗体阳性还是阴性。因此NMO以及NMOSD的诊断标准亟待修订。2014年NMO 诊断国际专家组( International Panel for NMO Diagnosis，IPND) 用系统回顾及电子问卷调查形式达成了NMOSD的新诊断标准，曾在2014美国神经病学年会上报道，近期达成共识于2015年6月19日发布在Neurology杂志上。
一、NMOSD 诊断标准( 2015 年)
新的诊断标准取消了NMO的单独定义，统一命名为NMOSD。根据AQP4抗体状态，分为AQP4抗体阳性和AQP4抗体阴性的NMOSD两类，并分别制定相应的诊断标准。
1.AQP4 抗体阳性的 NMOSD 诊断标准:
（1）至少出现以下 6 项核心临床症状中的 1 项;
（2）AQP4抗体检测呈阳性结果；( 强烈推荐基于细胞结合的检测方法) ;
（3）除外其他可能的诊断。
核心临床症状包括: ①视神经炎; ②急性脊髓炎; ③极后区综合征：无法用其他原因解释的发作性呃逆、恶心或呕吐；④急性脑干综合征；⑤症状性发作性睡病或急性间脑症状伴MRI上NMOSD典型的间脑病灶；⑥大脑综合征伴NMOSD典型的大脑病灶。
２.AQP4抗体阴性的NMOSD诊断标准：
（１）在一次或多次临床发作中，出现至少2项核心临床症状，且所出现的核心临床症状必须符合下述所有要求：
①至少一项核心临床症状必须是视神经炎、急性脊髓炎［MRI上应为长节段横贯性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis，LETM）］或脑干背侧极后区综合征；
②病灶表现为空间多发（2项或以上不同的核心临床症状）；
③如果可行，应满足附加的MRI要求；
（２）AQP4抗体阴性或无条件检测AQP4抗体；
（３）除外其他可能的诊断。
针对AQP4抗体阴性或无法检测AQP４抗体的NMOSD患者附加的MRI要求：
（１）急性视神经炎：要求头颅MRI正常或仅有非特异性白质病灶，或视神经MRI有T２高信号病灶或T１增强病灶，视神经病灶的长度须大于或等于视神经总长的1/2，或者视神经病灶累及视交叉；
（２）急性脊髓炎：相关的脊髓髓内病灶长度大于或等于３个椎体节段（LETM），或对于既往有脊髓炎病史者，存在长度大于等于３个椎体节段的局灶性脊髓萎缩；
（３）极后区综合征：需要有相应的延髓背侧／极后区病灶；
（４）急性脑干综合征：需要有相应的室管膜周围的脑干病灶。
二、应用NMOSD新诊断标准中值得注意的问题
１．AQP４抗体阳性的NMOSD诊断：对于AQP４抗体阳性的患者，只要存在６项核心症状之一，排除其他病因，即可诊断NMOSD。有些症状出现更加支持NMOSD的诊断，譬如：双侧同时发生或者累及视交叉、引起严重视野缺损或者严重视力下降（视敏度20／200以下）的视神经炎；横贯性脊髓损伤，尤其伴发作性强直痊孪，以顽固性呢逆、恶心、呕吐为主要表现的极后区综合征，但均非具有绝对特征性，双侧同时发生的视神经炎也可出现在MS患者，严重视野缺失可以是缺血性视神经病的表现。因此，血清AQP４抗体检测十分必要。对有条件送检AQP４抗体的医院均应对拟诊患者进行AQP４抗体检测，强烈推荐基于细胞结合的检测技术。
２．AQP４抗体阴性或无法检测的NMOSD诊断：对于AQP４抗体阴性或无法进行AQP４抗体检测的患者，因具有更多的诊断上的不确定性，诊断NMOSD的标准更为严格。这些患者需有２项或２项以上的临床核心症状，表现为空间多发，累及不同的解剖部位，同时存在具有较特征性的MRI表现，并排除其他病因。其中至少一项核心症状必须是AQP４抗体阳性的NMOSD最常见的三种临床表现之一，即视神经炎、急性脊髓炎（MRI上应为长节段横贯性脊髓炎LETM）或脑干背侧极后区综合征（MRI 需要有相应的延髓背侧／极后区病灶）。这些核心症状可以发生在单次或多次临床发作中。
３．无症状的AQP４抗体阳性状态：虽然无症状的AQP4抗体阳性状态在NMOSD发病前存在多年，但对这类人群的自然史了解甚少。 所以，要诊断NMOSD必须要有至少１次明确的中枢神经系统的症状发作。同样，对于无临床症状而存在NMOSD特征性MRI病灶的患者也不应轻易作出NMOSD的诊断。
４．关于视神经脊髓型MS：因为NMOSD和MS诊断涉及不同的治疗选择，对两种疾病尽可能进行明确区分、鉴别非常重要，应该摒弃“ 视神经脊髓型MS” 这一模棱两可的名称，将符合新的诊断标准的患者归入NMOSD。
５．NMOSD 临床或影像学“红旗征”：临床或影像上存在以下表现要重新审视NMOSD 的诊断：
（１）临床“红旗征”：进行性的临床病程（与发作无关的神经系统症状恶化更可能是MS）；不典型的发作（小于4h要考虑脊髓缺血或梗死；持续恶化超过４周则要考虑到结节病或肿瘤性疾病可能）；不完全的横贯性脊髓炎尤其是脊髓MRI并非表现为LETM（要考虑到MS 可能）；脑脊液寡克隆带阳性（＜20％为NMO，＞80％为MS）；目前的临床、实验室、影像学检查发现明确或支持肿瘤、结节病、慢性感染（如HIV、梅毒等）、副肿瘤综合征的诊断；
（２）影像学“红旗征”：头颅MRI表现为MS样特征，如Dawson指征、颗叶下邻近侧脑室病灶、累及皮质下U纤维的皮质下病灶、皮质病灶；或者其他疾病的特征，如持久（＞3个月）的强化病灶。 脊髓MRI表现为小于3个椎体节段、病灶偏心分布、弥散不清晰病灶（MS 可能）。
６．NMOSD与自身免疫病：研究表明，干燥综合征、系统性红斑狼疮、重症肌无力等一些系统性自身免疫病，可以与AQP４抗体阳性的NMOSD同时存在。目前认为在干燥综合征、系统性红斑狼疮等系统性自身免疫病患者出现中枢神经系统的症状、体征更可能是NMOSD共病而并非因血管炎导致的并发症。 而自身免疫病的存在更加支持NMOSD的诊断。
三、新的诊断标准的意义
NMO诊断国际专家组提出新的NMOSD诊断标准，是对NMOSD进行更早期以及更精确的诊断。其具有重要意义：
（１）AQP４抗体阳性以及部分抗体阴性的NMOSD 患者首次发作即能诊断，因而能早期应用免疫抑制剂以预防发作；
（２）更为早期、特异地鉴别NMOSD与MS，以指导治疗选择；β-干扰素、那他珠单抗、芬戈莫德等预防MS 复发的药物可使病变患者，因不符合３种常见核心症状之一这个条件也无法诊断NMOSD。因此，新的NMOSD诊断标准仍需要在临床实践中不断完善。
参考文献：
张瑛，管阳太．2015年视神经脊髓炎谱系疾病诊断标准国际共识介绍以及应用中值得注意的问题［J］.中华脑科疾病与康复杂志：电子版，2015，5（6）:375-377.