颅内未破裂动脉瘤的管理

美国心脏学会/美国卒中学会(AHA/ASA)6月18日在《卒中》(STROKE)杂志发表了《颅内未破裂动脉瘤患者临床管理指南》(以下简称指南)。此次是对2000年指南的更新，并提供了颅内未破裂动脉瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIA）患者临床管理的最新证据和推荐，内容涉及危险因素、筛查、诊断、治疗和随访等多个方面。

美国神经病学学会（AAN）对该指南赞誉有加，称其价值可作为神经科医师的教学工具。

概述

颅内动脉瘤是动脉壁局限性的变薄和膨出，最常见的发病部位是Willis环附近。

颅内未破裂动脉瘤的患病率约3-8%，动脉瘤破裂出血的年发生率约为9/10万人口，绝大多数未破裂动脉瘤在一生中都不会破裂出血。

动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血是动脉瘤导致的最严重后果。颅内未破裂动脉瘤患者可一直处于无症状的状态，特别是那些动脉瘤直径小于10mm的患者，当然，也可能表现为头痛、痫性发作、颅神经麻痹、或与占位效应有关的局灶性神经功能障碍等症状。动脉瘤远端可由于来自动脉瘤囊产生的栓子而导致缺血事件的发生。

动脉瘤发生、进展和破裂的危险因素

• 吸烟是 UIA 形成的危险因素，需要向 UIA 患者宣教戒烟的重要性（I 类推荐，B 级证据）；
  

• 高血压是颅内动脉瘤（IA）进展和破裂的危险因素，UIA 患者需要监测血压并积极治疗高血压（I 类推荐，B 级证据）；

• 动脉瘤生长可增加UIA破裂的风险，对于保守观察的 UIA 患者应定期随访血管影像学检查（I 类推荐，B 级证据）。

未破裂动脉瘤的筛查

风险因素

颅内动脉瘤的发生风险因素：

❖ 女性患者

❖ 年龄较大

❖ 颅内动静脉畸形

❖ 主动脉缩窄

❖ 纤维肌性发育不良

❖ 常染色体显性遗传多囊肾

动脉瘤性蛛网膜下腔出血风险增加的可干预风险因素：

❖ 吸烟

❖ 饮酒

❖ 高血压

此外，动脉瘤和蛛网膜下腔出血的家族史是一种非常重要的危险因素，如果患者为女性性别、患有高血压、有吸烟史，则会进一步增加该风险。根据既往的研究，总体来看，直径较大的动脉瘤破裂风险更大，但其他因素，包括动脉瘤位置以及患者的个人因素，同样会影响动脉瘤破裂风险。

筛查

动脉瘤破裂所导致的蛛网膜下腔出血是一种严重的疾病，但也可以通过筛查检出，并予以预防与干预。因此人们会认为未破裂动脉瘤是一个最佳的筛查目标，然而大多数动脉瘤并无症状，并且破裂发生率较低。此外，筛选过程也会带来重要影响，检出动脉瘤可能给患者带来显著焦虑。虽然目前可用的信息有限，但对低风险群体进行普遍筛查，可能并不会带来有意义的好处。

因此应当仅考虑对动脉瘤和蛛网膜下腔出血的高风险患者进行筛查。基于目前的资料，考虑对以下人群进行筛查：

➤ 家庭一级亲属中有2个或更多的未破裂动脉瘤或蛛网膜下腔出血患者；

➤ 可以选择对一级亲属中只有1名患者的人群进行筛查（有时患者的一级亲属会请求接受筛查）；

➤ 具有常染色体显性多囊肾家族史的人群，特别是有未破裂动脉瘤或蛛网膜下腔出血家族史时；

➤ 主动脉缩窄患者。

如果最初的动脉瘤筛查结果是阴性的，高风险的患者可能此后仍需重复筛查，建议的频率是每5年一次。MRA和CTA均可用于动脉瘤的筛查，这两种技术手段对于检测直径为3mm或更大的动脉瘤具有高度的敏感性。

动脉瘤的管理

一旦检测出患者有未破裂动脉瘤，则应当根据动脉瘤的位置、大小等因素，仔细评估干预风险。未破裂动脉瘤有三种管理方式：手术夹闭、血管内介入治疗、保守管理。

哪些患者应当接受治疗？

决定是否进行介入干预的过程是复杂的。数据表明，如果患者的动脉瘤没有症状，则可能会保持很长一段时间的无症状状态。对动脉瘤进行干预的成功率很高，但是仍然存在导致患者残疾或死亡的风险，尽管这种风险很低。因此，应当仔细权衡干预治疗的利弊。基于风险收益比，做出如下建议：

➤ 多数有症状的动脉瘤和大于12mm的动脉瘤应当予以干预，除非患者的健康状况本身有极高的手术风险，或患者已时日无多。

➤ 小于7mm的动脉瘤应当通过复查影像学予以观察，除非患者很年轻，特别是有其他风险因素的患者，如蛛网膜下腔出血家族史、位置在后循环或后交通动脉、动脉瘤存在子囊。

➤ 7mm至12mm的动脉瘤优化管理方案尚不明确，应当根据患者的危险因素、年龄情况等逐案予以考虑。

➤ 除非患者有症状，由于颈内动脉海绵窦段动脉瘤位于硬膜外，不太可能导致蛛网膜下腔出血，因此无需干预。

关于干预方式，虽然手术和血管内治疗都是有效的，不过目前认为血管内治疗更可取，这种治疗方式的并发症发生率和死亡率更低。

如果采取保守管理，建议在患者确诊之后6个月复查影像学，此后每隔3年复查一次。在随访过程中，患者的动脉瘤有增大的风险，这种风险取决于动脉瘤初始直径。鉴于蛛网膜下腔出血的风险可能增加，如果患者的动脉瘤尺寸有所增长，则考虑进行干预治疗。

此外，对于所有未破裂动脉瘤患者而言，风险因素的控制也是非常重要的，包括控制血压、戒烟限酒。

需要注意，抗血小板和抗凝药物属于常用药物，而在未破裂动脉瘤患者中，这类药物的使用处于进退两难的境地。关于抗栓治疗的安全性数据目前较少，这里建议，根据患者的具体情况，必要时使用抗血小板药物；而抗凝药物与蛛网膜下腔出血预后较差有关，但与动脉瘤破裂风险之间的关系并不明确，某些患者可能需要抗凝治疗，但应充分考虑风险和收益，并与患者进行深入讨论。

小结

由于无创成像技术应用的增加，临床医师在工作中遇到未破裂动脉瘤的情况难以避免。许多未破裂动脉瘤的病程可为良性，但一旦破裂便会造成灾难性后果。

对于动脉瘤筛查的管理和建议，具体可参考下表。

参考文献：

Williams L N, Brown R D. Management of unruptured intracranial aneurysms[J]. Neurology: Clinical Practice, 2013, 3(2): 99-108.

颅内未破裂动脉瘤的管理：从筛查到治疗，医脉通。