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纠正 | DWI高信号可不一定代表脑梗死

鼎湖影像 2020-01-27

脑卒中是我国第一位死亡原因,急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型,给社会带来巨大负担,因此急性脑梗死的早期诊断、早期治疗极为重要。


目前主要通过磁共振(MRI)的弥散加权成像(DWI)对其进行诊断。但是否说 DWI 阳性就可以诊断为脑梗死,而 DWI 阴性就可以排除呢?其实不然。


病例介绍

首先,在进入今天的主题之前,我们先看两个小病例。


病例一:中年男性,因四小时内反复发作右侧肢体乏力六次就诊,持续时间长短不一,从十几秒至十分钟不等,发作间期无阳性体征。入院后行 MRI 检查,结果 DWI 示左侧基底节区高信号,住院期间未再次发作。


病例二:老年男性,因右侧肢体乏力伴口齿欠清 2 小时至我院急诊,就诊时 NIHSS 评分 4 分,急诊予静脉溶栓治疗,后症状稍好转,NIHSS 评分降至 1 分。入院后查头颅 MRI 未见明显异常。图 1 左侧为病例 1 头颅影像学检查结果,右侧为病例 2 头颅影像学检查结果


DWI 成像原理

DWI 对脑组织缺血很敏感,缺血数分钟后即可出现需能 Na+-K+ 泵功能失调,从而导致钠水潴留,细胞肿胀,细胞外水含量减少,弥散信号受限,出现 DWI 病灶。


DWI 阳性的 TIA

Winbeck 等对 60 例 TIA 患者在发病 6 小时内进行 DWI 检查,发现有 18 例(30.0%)TIA 患者的 DWI 有异常高信号,且与同时间段内进行 DWI 检查的急性脑梗死患者进行对比,发现 TIA 患者的 DWI 病灶体积、信号强度明显低于脑梗死患者。

Brazzelli 等一项纳入 9078 例 TIA 患者的 meta 分析中显示:有 3113 例(34.3%)患者的 DWI 信号异常。其中,大样本(n>200)研究与小样本(n<50)相比具有较低的 DWI 阳性率,分别为 29.0% 和 40.1%。

分析研究发现 DWI 病灶阳性的患者与病灶阴性患者相比卒中风险增加。

樊宇等对 57 例 TIA 患者发病 24 小时内行 DWI 检查,根据 DWI 结果将其分为 DWI 阳性组(26 例)和 DWI 阴性组(31 例)。7 天后对 24 例(有 2 例因各种原因未能复查而退出研究)DWI 阳性患者进行复查磁共振,发现其中有 10 例患者病灶消失,14 例病灶持续存在。

DWI 高信号只是代表脑组织缺血区细胞内外水分子的重新分布,不能确定最终是否发展为脑梗死。DWI 成像原理和 TIA 的病理生理学改变 这都提示 DWI 病灶具有可逆性。


DWI 阴性的 CI

Wardlaw 等研究纳入 264 名非致残性缺血性卒中患者,发病后四天内均进行了 DWI 检查,结果有 76 名(28%)患者 DWI 未显示病灶。而后期随访中,76 名卒中患者中有 11 名出现卒中复发或 TIA 发作,25 名出现认知功能受损。上述结果与 DWI 结果阳性组并无显著差别。


研究发现,DWI 对脑组织缺血很敏感,当脑血流量小于 20~25 mL/100 g/min 即可出现 DWI 病灶,但可能神经系统症状表现对脑组织缺血更敏感,当脑血流量小于 30 mL/100 g/min 即可能出现临床症状。因此,当脑血流量在两者之间时,就出现了所谓的 DWI 阴性的脑梗死。

此外,脑干及腔隙性梗死中,微小病灶易被磁共振切面错过,也易被读片医生遗漏,同时脑干尚存在颅骨伪影影响。而且,研究发现,DWI 对于急性缺血性脑卒中存在假阴性的现象,其在后循环及腔隙性卒中时发生率更高。


总结

尽管在许多病例中,辅助检查有着决定性意义,但在辅助检查结果与病史和体格检查所显示的事实不相符时,辅助检查结果应退居次要地位。作为临床医生,我们需要将患者的病史、体格检查和辅助检查结合起来,以确保诊断的合理性。

作者:苏大附一院神经内科方琪、韩春艳、赵红如、蒋建华、王达鹏
来源:丁香园

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