聚沙成塔 | 脑萎缩与硬膜下积液的鉴别

脑萎缩brain atrophy

病因：脑萎缩是由于各种因素所致的脑组织细胞的体积和数量减少，继发脑室和蛛网膜下腔扩大，可分别或同时发生在脑白质和灰质。

主要原因有外伤、感染、药物性、老年性及其他疾病。

依其程度和范围不同，可分为局限性脑萎缩与弥漫性脑萎缩两类。　

临床：部分患者早期可发生记忆力下降，继而出现定向障碍，说话不流利，最后发展为痴呆。

患者男性，87岁。主诉：言语不利3天。 CT颅脑平扫(Fig.1-5-1-1-a~c)示：老年性皮质性脑萎缩，脑沟增大，蛛网膜下腔间隙增宽。

CT与MRI表现：　

（1）弥漫性脑萎缩：　　

①脑皮质型脑萎缩以脑沟、脑池增宽（扩大）为主，脑室扩大较轻或正常；　　

②脑白质型脑萎缩以脑室扩大为主，脑沟脑池增宽较轻或正常；　　

③混合性弥漫性脑萎缩，灰质与白质均受累，显示脑沟、脑池及脑室均扩大。

（2）局限性脑萎缩：局限性脑沟、脑池增宽。

脑室扩大产生负占位效应；其范围可只限于几个脑回，也可以是一个叶或一侧半球，后者为单侧脑室扩大，中线结构向脑萎缩侧移位。　　

判断有无脑萎缩，往临床工作中一般多采用目测法，即：　　     

①将脑沟、脑池及脑室的大小与正常同龄人对照，若有明显增宽则为脑萎缩；　　

②脑沟宽度＞5mm可提示脑萎缩；　　      

③侧脑室额角、枕角、颞角变圆钝，则提示相应脑叶萎缩，但应注意生理变异存在的可能性。

患者女性，76岁。主诉：头晕伴肢体震颤1个月。查体：血压200/80mmHg.。CT颅脑平扫(Fig.1-5-1-2-a~c) 示：老年性脑萎缩（脑沟、脑室均较正常成人大）。

患者女性，69岁。主诉：头晕半天。CT颅脑平扫(Fig.1-5-1-3-a~c)示：老年性脑萎缩（脑沟、脑池、脑室增大）。

患者女性，67岁。主诉：头晕1周。查体：血压140/100 mmHg。CT颅脑平扫(Fig.1-5-1-4-a~c)示：老年性脑萎缩

患者男性，77岁。主诉：心绞痛10余年伴头晕。CT平扫(Fig.1-5-1-5-a~c)示：髓质性脑萎缩及轻度脑白质病(脑室增大，两侧脑室前后角“晕月征”)。

患者男性，67岁。主诉：“帕金森病”10余年。CT平扫(Fig.1-5-1-7-a~c)示：左侧大脑半球萎缩(左侧脑池、脑沟增大，左蛛网膜间隙增宽)。

鉴别：

弥漫性脑萎缩致脑室扩大时应与脑积水鉴别。        

但单纯脑萎缩：　　     

①脑实质内无异常低密度区，而脑积水在脑室周围可出现间质性水肿的低密度区；　　      

②脑萎缩时脑室形态改变不明显，冠状位重建时，左右侧脑室顶部夹角变大（>140°），脑积水时脑室向四周扩大，左右侧脑室额角呈球形，而侧脑室顶部夹角缩小（<120°）；　　

③第三脑室扩大，脑积水比脑萎缩明显，可呈球形；　　

④脑萎缩时脑沟、脑池以增宽，而脑积水时则脑沟变浅或消失，脑池不宽。

硬膜下积液subdural effusion

年龄：多见于老年人及婴幼儿。

病因：多见于外伤后，也可发生于v-p术后、开颅术后、脑膜炎后。又称硬膜下积液。系外伤引起蛛网膜撕裂，形成活瓣，使脑脊液进入硬膜下腔不能回流，或液体进入硬膜下腔后，蛛网膜破裂处被血块或水肿阻塞而形成。水瘤内液体为水样，呈淡黄色或淡红色，蛋白含量较脑脊液高。硬膜下水瘤有急性和慢性之分。急性少见，在数小时内形成，慢性则有被膜包裹。

CT表现：多发生于一侧或两测额颞骨内板下。50％在双额区，长深入纵裂前部呈M形，表现为内板下方新月形低密度区，近似脑脊液密度，无或只有轻微占位表现。周围无脑水肿。MRI表现：在T1加权和T2加权图象上，硬膜下水瘤信号与脑脊液相似，部分病例在T1加权图象上可表现为高信号，这可能与水瘤内蛋白含量有关。

MRI表现：在T1加权和T2加权图象上，硬膜下水瘤信号与脑脊液相似，部分病例在T1加权图象上可表现为高信号，这可能与水瘤内蛋白含量有关。

临床：可分为急性与慢性。表现为颅高压和占位。急性可钻孔引流，慢性可行钻孔引流或开颅骨瓣成形包膜切除术。少数可自行吸收。

其实硬膜下积液的患者相当一部分是因脑萎缩后产生的，需定期随诊，有可能转归：1、硬膜下积液一直变化不明显，甚至吸收；2、硬膜下积液逐渐增多，甚至有明显占位效应，3、硬膜下积液转化为硬膜下血肿。

老年性脑萎缩一般表现为双侧脑回变宽，脑沟加深，脑实质萎缩，常有脑室系统的扩大。

而硬膜下积液由外伤引起，单侧者易于鉴别，双侧常见额颞顶区的条带状低密度区（CT），由于占位效应，脑沟，脑回变浅，脑室缩小。

对于合并脑萎缩者，积液处的脑沟，脑回也比其它部位要浅。

另外，硬膜下积液常有外伤史，可伴有智力，行为障碍，以及脑受压症状等。

如症状不明显，硬膜下积液一般采取保守治疗，因为老年人颅内代偿空间较大，对于积液量大(>100ml，或厚度>1.5cm)，产生明显脑受压症状者，可手术，一般钻孔引流即可，但注意放液不可过快，不用脱水利尿药物，注意补液，头位可稍低，有利于引流。也可辅以高压氧治疗，有利于恢复。还有一点，硬膜下积液可逐渐转变为慢性硬膜下血肿，因此对于保守治疗者，应定期复查CT。

在临床上常见大于50岁外伤后出现硬膜下积液,常为双侧。　

诊断上，首先看有无颅压增高表现，不易鉴别时，应用甘露醇实验性诊断。积液多在额叶，看脑室额角是否受压。　　

治疗上，少量积液不需处理，量大者可动态观察症状及CT，进行性加重时可钻孔引流，否则保守治疗。