【头颈部放射学】先天性梨状窝瘘的影像特征

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文章来源：中华放射学杂志, 2016,50(03): 196-200

作者：梁璐 陈良嗣 周正根 张贝 黄舒玲 许咪咪 罗小宁 卢仲明 张思毅

摘要  

目的

探讨先天性梨状窝瘘（CPSF）的影像特征。

方法

回顾性分析2007年1月至2014年12月，经手术和病理证实的80例CPSF患者的临床及术前影像检查资料。影像检查项目包括下咽造影（BSX）、CT、MRI中的至少一项。63例行BSX检查；42例行CT平扫及增强扫描，其中40例在行BSX检查后即行CT扫描；32例行MRI平扫及增强扫描。根据年龄将患者分为低龄组（≤14岁）和大龄组（>14岁），并根据炎症表现分为炎症期和静止期。观察CPSF患者的BSX、CT、MRI表现，并计算不同影像检查的阳性率。采用χ²检验比较低龄组与大龄组、炎症期与静止期患者各种检查诊断阳性率的差异。

结果

63例行BSX检查的患者中，35例可见梨状窝窦道形成，9例可见梨状窝瘘管形成。BSX检查的诊断阳性率为74.6% （47/63）。低龄组和大龄组患者的BSX诊断阳性率分别为46.2% （12/26）、94.6%（35/37），炎症组和静止组间患者的BSX诊断阳性率分别为52.9%（9/17）、82.6% （38/46），差异均有统计学意义（χ²值分别为18.911、5.766，P值均<0.05）。CT检查的阳性率为85.7% （36/42）。BSX联合CT的诊断阳性率为87.5%（35/40）。MRI诊断的阳性率为84.4%（27/32）。CPSF在CT和MRI上，表现为颈部窦道和（或）瘘管形成，环甲关节内侧、下缘或甲状腺上极组织内含气腔隙，甲状腺形态改变，颈部炎性改变等。低龄组和大龄组间、炎症组和静止组间CT、MRI诊断阳性率的差异均无统计学意义（P均>0.05）。

结论

BSX可作为疑似CPSF静止期的初筛手段，检出率受年龄及是否有炎症影响。CT和MRI可提供CPSF诊断的直接和间接信息。BSX联合CT可提高诊断阳性率。

先天性梨状窝瘘（congenital pyriform sinus fistula，CPSF）是罕见的颈部鳃源性畸形^[,]，及时、准确诊断是后续规范治疗的前提。临床上，CPSF易误诊，其原因与医师对本病的临床特点及影像特征认识不足有关。笔者分析80例CPSF患者的临床和影像检查资料，旨在探讨CPSF的影像特征。

资料与方法

一、患者资料

回顾性分析2007年1月至2014年12月广东省人民医院经手术和病理证实的80例CPSF患者的临床及术前影像检查资料。患者术前的影像检查项目包括下咽造影（barium swallow X-ray，BSX ）、CT、MRI中的至少一项。80例中，24例行支撑喉镜CO₂激光梨状窝内瘘口烧灼封闭术，56例行颈部开放性手术。男48例，女32例；年龄19 d至67岁，中位年龄10岁；病程19 d至49年，中位病程24年。临床表现：急性化脓性甲状腺炎24例次、颈部脓肿29例次、颈部蜂窝织炎18例次；因多次切开引流或手术后导致颈部外瘘口流脓9例次。68例次有切开引流史；29例次有颈部开放性手术史。初治患者（既往无颈部开放性手术或内镜烧灼术史）64例，复发患者（既往有颈部开放性手术或内镜烧灼术史）16例。病变左侧74例，右侧6例；窦道型69例，瘘管型9例，囊肿型2例。

根据年龄将患者分为低龄组（≤14岁）和大龄组（>14岁）。根据炎症表现分为炎症期和静止期，其中炎症期为颈部出现炎症表现，实验室炎症指标升高；静止期为经抗感染治疗后，颈部炎症表现消退1个月后。

二、影像检查方法

1．BSX检查：

63例行BSX检查。采用日本Shimadzu Sonialvision Versa Plus数字胃肠机，钡剂采用青岛东风化工有限公司生产的双对比Ⅱ型干混悬剂，质量浓度为76%。嘱患者做捏鼻、鼓气、吞咽动作，分别进行下咽部左前斜位、正位、右前斜位及侧位观察并摄片。

2．CT检查：

42例行CT平扫及增强扫描，其中40例在行BSX检查后即行CT扫描。不能配合检查的患儿口服10％水合氯醛镇静。采用美国GE Light speed VCT 64层CT机，范围由口咽至胸骨上窝。扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，层厚、层间距均为5.00 mm，重组层厚、层间距均为1.25 mm。增强扫描采用高压注射器经肘前静脉以3.5 ml/s的流率注射对比剂碘佛醇（含碘370 mg/ml） 1.0~ 1.5 ml/kg，注射开始后35 s扫描。

3．MRI检查：

32例行MRI平扫及增强扫描。不能配合检查的患儿口服10％水合氯醛镇静。采用美国GE Signa Excite HD 3.0 T超导型MRI扫描仪，头颈相控阵线圈。扫描参数：层厚3.00~ 5.00 mm，层间距1.00 mm，FOV 24 cm×24 cm，矩阵512×512。扫描序列包括：横断面及冠状面FSE T₂WI，TR 3 500.0～6 000.0 ms, TE 95.0~ 104.0 ms；横断面梯度回波成像脂肪抑制序列SE T₁WI，TR 450.0~ 600.0 ms，TE 8.0~ 18.0 ms。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，经肘前静脉以2 ml/s的流率注射0.1 mmol/kg，注射对比剂后行横断面、冠状面及矢状面SE T₁WI扫描。

三、图像分析

由1名影像科主治医师、1名耳鼻咽喉头颈外科主任医师及1名住院医师共同对影像进行评价。观察CPSF患者的BSX、CT、MRI表现，并计算不同影像检查的阳性率。_阳性率=阳性例数／检查总例数×100%。

四、统计方法

采用SPSS 20.0统计软件进行分析。采用χ²检验比较低龄组与大龄组、炎症期与静止期患者各种检查诊断阳性率的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、BSX表现

63例中，35例可见梨状窝窦道形成，窦道长度10.0~ 48.0 mm，中位长度20.2 mm。9例可见梨状窝瘘管形成（），瘘管长度16.7~ 61.0 mm，中位长度44.6 mm。BSX的诊断阳性率为74.6% （47/63）。低龄组和大龄组患者间及炎症组和静止组间BSX诊断阳性率差异均有统计学意义（, ）。

图1   女，2岁。左后斜位下咽造影像，可见左侧梨状窝（△）及瘘管（▲）

图2   男，21岁。CT增强扫描横断面像上可见甲状腺左叶上极气体影（↑），右侧甲状腺（☆）形态正常

图3, 4   男，27岁。图3为CT增强扫描横断面像，可见左下颈前隧道样异常密度影（△），其内散在气体，局部环形强化，走行于甲状软骨板下缘与甲状腺内上缘之间，邻近甲状腺强化不均匀（↑），右侧甲状腺（★）形态正常。图4为CT增强扫描矢状面像，可见颈前隧道样异常密度影，其内散在气体，增强扫描局部环形强化（△），走行于甲状软骨板（↑）下缘与甲状腺（★）上缘之间

图5, 6   男，25岁。图5为CT平扫横断面像，可见甲状腺左叶上不规则极高密度对比剂影（↑），右侧甲状腺（☆）形态正常。图6为CT增强扫描横断面像，左颈前软组织不均匀强化（▲），与左胸锁乳突肌、甲状腺前缘、左侧缘分界不清，并突入左侧甲状腺。周围脂肪间隙模糊，囊腔向表皮破溃。甲状腺左叶上极可见高密度对比剂影（↑），右侧甲状腺（☆）形态正常

图7   男，12岁。MRI增强扫描横断面T₁WI，可见胸锁乳突肌（白椭圆）、颈前肌群肿胀，肌间隙内可见大片状异常信号影（△），累及右侧甲状腺（☆），增强见不均匀强化

图8   女，15岁。横断面T₂WI见颈动脉间隙前缘及胸锁乳突肌前缘短管、隧道样长T₁、长T₂异常等信号影，甲状腺上极（☆）内见气体（↑），右侧甲状腺（★）形态正常

图9   男，18 d。MRI增强扫描横断面T₁WI，颈动脉鞘前方可见一囊状异常信号影，明显强化（▲），内无分隔，周围组织胸锁乳突肌（☆）、声门下区（白↑）、环后区（黑↑）受压移位，右侧甲状腺（★）形态正常

二、CT表现

42例中，12例可见环甲关节水平或甲状腺上极点状空气影（），30例可见梨状窝-甲状腺水平条索状、隧道样不规则异常密度影，增强扫描呈环形强化（, ）。18例病灶相邻的甲状腺肿大、包膜不完整、边界不清，腺体内或周围可见不规则混合密度影（）。13例颈前囊状低密度影，增强扫描呈肿物边缘不均匀强化。21例颈前皮下组织脂肪间隙模糊，胸锁乳突肌中下段及前内侧炎性肿胀，边界欠清，可伴气体影，增强扫描呈不均匀强化（）。7例下颈前外瘘口，皮肤开口处增厚、肿胀。39例颈部淋巴结肿大（Ⅱ～Ⅳ度）。CT检查的阳性率为85.7%（36/42）。低龄组和大龄组间、炎症组和静止组间CT诊断阳性率的差异均无统计学意义（, ）。40例BSX检查后即刻行CT检查的患者中，35例CT平扫可见环甲关节外侧或甲状腺上极内窦道和（或）瘘管残留高密度对比剂影（）。BSX联合CT的诊断阳性率为87.5%（35/40）。

三、MRI表现

32例中，8例胸锁乳突肌中下段皮下及颈深部不规则斑片状异常信号，边界不清（）。9例颈前软组织内短管、隧道样长T₁、长T₂异常等信号影（）。5例梨状窝侧壁、食管侧壁局部黏膜增厚。15例甲状腺体积增大，边缘模糊，腺体内可见不规则异常信号。14例颈侧T₁WI低信号，T₂WI及脂肪抑制像高或混杂信号，内见囊状低信号区，增强扫描病灶囊壁明显强化（）。4例环甲关节水平或甲状腺周围点状空气影。2例左侧胸锁乳突肌中下段、甲状腺后方、颈动脉鞘内前囊状低密度影，壁内轻度强化，周围组织受压。2例下颈部外可见瘘口。25例颈部多发肿大淋巴结（Ⅰ～Ⅳ、Ⅵ度）。MRI诊断的阳性率为84.4% （27/32）。低龄组和大龄组间、炎症组和静止组间MRI诊断阳性率的差异均无统计学意义（, ）。

讨论

BSX、CT、MRI是诊断CPSF的常用有效方法。

一、BSX检查

可作为疑似CPSF的初筛手段^[]，具有易行、价廉、显示直观等优点，可直接显示梨状窝尖的长度和形态改变（梨状窝尖加深、窦道和瘘管形成）。本研究中，BSX的诊断阳性率为74.6% （47/63），与Watson等^[]50%～80％的结果相符。低龄组和大龄组患者间BSX诊断阳性率差异有统计学意义，前者低于后者，考虑其原因主要在于：婴幼儿或儿童患者内瘘口较狭窄，窦道和（或）瘘管管径较细；小儿依从性不高，做Vasalva动作吞服对比剂时，难以有效配合。以上因素均不利于对比剂渗入窦道和（或）瘘管。炎症组和静止组间BSX诊断阳性率的差异也有统计学意义，静止期高于炎症期。Watson等^[]认为，炎症期梨状窝底部肉芽增生、黏膜反应性水肿堵塞内瘘口，是影响窦道和（或）瘘管显影的主要因素。BSX不能反映CPSF炎症感染的间接征象，临床疑似CPSF的患者如单纯BSX阴性，尚不能排除CPSF的可能，需行进一步的影像检查。

二、CT检查

CT是诊断CPSF的有效手段。本研究中，CT检查的阳性率为85.7%（36/42）。CPSF典型的静止期CT表现为：（1）窦道和（或）瘘管征象：梨状窝-甲状腺区域或颈前区皮肤异常密度影，其内可有含气腔，如环甲关节内侧、下缘或甲状腺上极组织内含气腔隙^[]；（2）甲状腺形态改变：甲状腺增大、包膜不完整；（3）颈部慢性炎症：环甲关节甲状腺上极周围和下颈深部软组织纤维瘢痕形成^[]。除前述征象外，炎症期CT表现还包括梨状窝黏膜水肿增厚、环甲关节间隙扩大、甲状腺前间隙消失、甲状腺或颈深部脓肿（可压迫气管）、颈鞘周围蜂窝织炎^[]等。本研究结果显示，年龄和不同炎症时期不影响CT诊断的阳性率，优于BSX。此外，BSX后行CT检查，对比剂残留可使窦道和（或）瘘管在静止期CT平扫状态下也能清晰显示，诊断阳性率可达97.2% （35/36）^[]。本研究中40例患者在BSX后行CT检查，其中35例（87.5%）能在CT平扫时显示甲状腺上极窦道和（或）瘘管。但是，BSX联合CT的影像组合存在辐射剂量大的不足，可能对婴幼儿存在潜在影响。

三、MRI检查

MRI也是诊断CPSF的重要影像手段，对颈部软组织显影（尤其是对炎症显影）优于CT，且无辐射、无需碘对比剂。本研究中，MRI诊断的阳性率为84.4%（27/32），与CT相似。MRI同样可显示窦道和（或）瘘管、甲状腺和颈部炎症改变，并提供病灶与周围组织毗邻关系，诊断阳性率不受年龄和不同炎症时期的影响。但MRI脂肪抑制序列对磁场均匀度要求较高，长时间扫描状态下患儿不配合均可能影响成像质量，费用较CT高也影响其常规使用。

CT、MRI不仅可提供直接、间接征象，有助于明确诊断，对于既往接受过颈部开放性手术的患者，还可了解甲状腺后包膜和环甲关节区域是否存在正常筋膜间隙，评估再次开放手术的可行性及风险。对于已接受内镜烧灼的患者，CT和MRI亦可用于术后随访，评价残留窦腔的变化情况。CT和MRI增强造影，还有利于鉴别甲状腺癌、合并感染的食管憩室或支气管囊肿等^[]。

综上所述，BSX提供的影像诊断信息较单一，诊断符合率偏低，但易行、价廉、显示直观，可作为疑似CPSF静止期的初筛手段^[]。CT和MRI诊断符合率高，不受患者年龄和不同炎症时期影响，不仅可以提供直接和间接诊断信息，还可用于复发患者术前评价、手术指导和术后随访。BSX联合CT可提高诊断符合率。

参考文献（略）