CT、胸片、B 超、临床之争——揭开胸水定位之谜
转载自：肿瘤时间
从矛盾中寻找答案
胸水定位也纠结
临床上上经常碰到胸水定位上的矛盾：明明 CT 上报的是中量胸水，一拍胸片少量胸水，做个 B 超定位........ 临床医生一下晕倒：抽还是不抽？
比如这个病例，临床医生拿起 CT 片子一看：双肺大量积液；再看 CT 报告，双肺中量积液。
拍个胸片，显示双肺少量积液：
做个 B 超定位，干脆不报积液量：
到底怎么回事？把这个 CT 片子拿给 B 超医生。B 超医生也疑惑，胸水哩？不应该这么少啊。B 超医生给定的位，临床医生听不明白，打电话问 CT 医生。CT 医生说这个 CT 胸水定位法无定则，他们凭经验，「跟着感觉走，紧紧抓住梦的手」。
实际情况是由于体位原因 CT 确实无法定量，病人躺着胸水是流动着的，虽然有一些估算方法但并不好用。不过话说回来，如果一个一个面勾出曲线，乘以厚度，代入软件计算 CT 的胸水定量是最准确滴，但是费时。
B 超原则上要按肋间隙高度定位，和胸片一致，但要是估算量不一定准，一般 B 超医生不去估量，胸片上最直观，目前只有胸片权威教材说明了大、中、少量的划分，所以我们从最简单胸片寻找突破口。
解剖入手 揭开真相
实用方法告诉你
既然是谈胸水定位，说最实用的。看片的第一步就是熟悉解剖，第一步的第一脚就是熟悉胸片上定位标志，把骨头数准。
别急，骨头不是这样看滴，胸片是后前位，如果你心中的她长成这个样子很多定位点就错了。
记住，正确的 pose 应该这样摆。现在开始数骨头，数一数胸椎，数一数肋骨，拍的好的胸片胸锁关节平面正对第三胸椎，左右锁骨是对称的，看片是一眼看去先看这个这是个很重要的小技巧。
这个看熟悉了，用软件处理，在这个效果下再次数骨头，熟悉了就可以找几张胸片练一练眼力啦。
仅仅会看骨头是不够的，我们还要借助胸片上的一些标准协助定位：
胸骨柄下是第二肋间隙，在这里有一个非常重要的解剖结构就是气管开始分叉，CT 上这个平面叫肺动脉窗平面。
我们熟悉的肝上界是第五肋间隙吧就是锁骨中线上膈肌顶端（顺便复习下肺下界在锁骨中线、腋前线、肩胛下线是 6、8、10 肋间这个在胸水定位中也很重要），接着上图，各位有兴趣接着数骨头。
在侧面上，我用了专门的解剖软件，结合我的看片经验，我认为第二肋间隙一般是对着第 5 胸椎，有的是到了第 6 胸椎，而教材上第 4 胸椎下缘的反而不多见，而第 5 肋间隙与锁骨中线交叉点高度应该对着第 9 胸椎。
还有一个小技巧，如果能找到水平裂，在侧位应该对着第 7 胸椎或其下缘。
后面的一些标志，注意拍片室肩胛骨是打开的，但我们抽胸水时肩胛骨可以用到，肩胛骨下缘多数是在第 7 肋间隙（肩胛下线）。
下面要讲讲胸片上少量、中量、大量胸水是肿么划分的？
其实并不是一蹴而就，第 5 版放射学这样写少量是在第 4 肋间隙以下，中量第 4 肋间隙到第 2 肋间隙，超过第 2 肋间隙是大量。
而同是吴恩惠主编第 3 版放射学提法就很模糊，同时极少量肋膈角变钝第 3 版放射学是 300 ml，第 5 版放射学是 250 ml，亲们要注意看哦，目前大家认同第 5 版放射学的提法吧。
还有一种实用的提法：少量胸水淹没膈肌以下，中量胸水淹没膈肌以上到第 2 肋间隙，大量第 2 肋间隙以上等等。
似乎出问题了，肝上界（膈肌顶）在第 5 肋间隙，平第 9 椎体，第一种提法不是说少量胸水是在第 4 肋间隙以下，现在怎么又成了第 5 肋间隙以下，不是变低了一个肋间隙？
其实是一个意思，第 4 肋间隙的提法指的是胸水最高处，而淹没膈肌指的是胸水当中，视觉上好像差一个肋间，其实一样高，我做个示意模型，理解表明张力的效果。
现在进入实战阶段，用 5 种方法（不同的颜色）数骨头，为胸水定位。
1. 先用胸锁关节定位标出 1、2、3 胸椎，这个片子照的不是很正，下面数不清楚，不要紧，抓住气管分叉，标出 6、7、8、9 关键的 9 出来了，这个刚好对着膈肌顶端被胸水淹没，左右两侧胸水凸起最高处应该在 9 胸椎中上缘；
2. 从第 12 胸椎往上数很容易定出 9 胸椎（当然不是每回都有这么好的运气）；
3. 用水平裂往下数 7、8、9；
4. 侧位上最长最下的肋骨不会是 12 肋因为 12 肋很小经常在侧位被遮住，可以肯定这个是 11，往上数 11、10、9；
5. 有个胃泡水平，可以用的上，左右对照，确定 12 胸椎，往上数，有点像心电图 12 导同步找 P 波的方法。
所以这个人胸水是少量上限，快到中量了。
谈一谈胸水量的问题
具体多少胸水量才是中量? 这个似乎提法很多，而且个人身高体重不同因此没有确切指标是对的，但是要注意的是量一定要指明是单侧还是双侧，前面 250 ml 极少量是指单侧。
普通男性肺活量 3500 ml ＋ 1000 ml 残气量 = 肺总量 4500 ml，所以普通男性单侧胸腔量 2200 ml 左右，女性 2000 ml 左右。
基于这个意义说单侧 250 ml 以下极少量，单侧 500 ml 以下少量，单侧 500 ～ 1000 ml 中量，单侧大于 1000 ml 大量，亲们可以接受吧，不过这只是个感性认识不做参考。
从疑问中寻找答案
从B超中 再谈定位
现在说说 B 超，说实在由于沟通不够，B 超医生不理解临床医生要什么，临床医生不理解 B 超医生写什么，所以 B 超医生常说给他们一个前后径、左右径、上下径。
不过亲们说了，我只要定位，打个叉叉嘛，你以为在皮肤上打个叉叉就万事大吉了吗？非也。
先说说 B 超医生究竟干了一些神马？首先他们会要病人摆出一个 pose。
注意这个 pose 和我们胸穿的 pose 不太一样，所以这里就有陷阱，一针下去可能会碰到骨头，如果经常这样亲们会表示鸭梨很大，摆好 pose 之后不同 B 超医生有不同做法，有的会通用探头水平向上打出个膈面。
如果有水一层一层往上扫，同时看看有没有包裹，絮状漂浮，胸水活动度，粘稠性等等。
下面是关键，给胸水定位无论在那个径线（通常都是肩胛下线）探头都是垂直的，就是和脊柱是平行的，在这个基础上扫出皮肤厚度，无回声区（现在不写液性暗区，也就是告诉临床医生不一定是胸腔积液哦。
如果是肺水肿我也不负责，亲们可要小心，无回声区前后径，上下径，有的还有左右径，好心一点写上安全进针距离，大概估个液体量，最后定个叉叉。
这里面就有安全隐患了，我们先来分析一下这个报告，我们把这个图转 90 度这样就符合我们的审美要求了，首先我们分清哪里是皮肤，哪里是胸水，哪里是被压迫肺下缘，哪里是膈肌上缘。
注意我旁边附了一张小图，这样大家就可以理解了，还有不明白的吗？
问题出来了，有些 B 超医生把前后径定位在绿线 1 处，这个很危险，不但无法估计胸水量，而且胸水少时这个前后径很细，就是一条小缝，歪一点就扎到肺了，临床医生以为胸水很多，深度 10 cm 呢，一针下去，到肺了。
绿线 2 是上下径，这个上下径应该定在哪个位置也是靠感觉，现在很多 B 超医生把前后径定在红线 3 处，这样比较合适，但斜到什么水平也是跟着感觉走。
B超医生以为临床医生都懂得看，我不知道大家过去是不是都注意到了，认真看图了吗？现在我把图转 90 度竖起来，恢复 B 超报告排版样式，顺便纠正一条线，大家都看懂了吗？
一切为了安全
从临床经验中 谈谈方法的分享
下面就要讲为什么要写这个内容，乱七八糟讲了这么一大堆，亲们看的很开心，可是想过为什么我要写呢。
首先是为了「偷懒」：临床上多一事不如少一事，抽胸水是个冒险的活，大凡有胸水之人病情重，体质差，年龄大，如果手气背扎破两个肺大泡，气胸了，明天说不定家属就要在你科里摆灵堂，所以特别是老人家 ……一句话：不折腾，或者不瞎折腾。
胸水分少、中、大，对于少量胸水以诊断穿刺为主，老人家病情重的，甚至不穿比穿更好。有些心衰的，还在消毒，就吓得双手发抖，心动过速了。对于中量胸水诊断和治疗并行，大量胸水以治疗（缓解症状）为主，但是 CT 经常会给人误导，给人感觉胸水量不少，不抽实在不好意思跟人家打招呼呀。
问题是你得的让周围同事甚至你的上级医生相信你的决策谁对的，很简单，别做 B 超，拍个正侧位片一目了然 。
其次是为了安全：这个就像开采油田，下手之前你得清楚我这个钻头下去能采出多少油，矿井会不会爆等等，如果是少量，见好就收，不要贪多恋战，如果过是中量你就要估好是偏少的中量，还是快到大量的中量，得预估下你要采多少油，既采到油又能安全收工，所以我要纠正楼下战友，这个量按少量来处理，最多诊断穿刺时多抽 200 ～ 300 ml。
本例我右侧是抽了 300 ml 收工，左侧不动。其实我们还是常常低估了胸膜自己的回收能力，所以没必要太积极抽胸水，如果少量胸水，可以用低蛋白、心衰或新发的感染来解释。非要去抽，这不是害人害己吗，出了事，只能怪自己。
再次还是安全：多看懂一些报告不会吃亏，这样你就不会出现 8 cm 深的胸水你敢一针扎到底的事情，得知道这 8 cm 在哪？实际上这个人皮厚 1.6 cm，进针 2 ～ 3 cm 就可以了，经济安全。另外明白解剖特点和肺脏在抽水中是如何回复，你很自然会想到针头尽量斜向下，不要翘起来的原因，因为这样很容易碰到回复的肺。
如果抽一半抽不出，要估估量，一个可能是由于胸水太粘稠；另外可能是预估的量偏多，实际上抽的差不多，说不定针头已经吸到回复的肺了，这个时候不要退一点再猛往进针，也不要左右摆。
正确做法是把针筒胸水打一点进去在轻轻改变角度，如果试两次还不行，还是尽早收工。
彩 蛋
这个定位点目测很低，病人背部肉有点多，摸得不是很有把握，目测在第 9 肋间或第 10 肋间，那到底是在第 9 肋间还是第 10 肋间？
编辑：郑小可 | 图片来源：视觉中国