影像医生必须了解的急救措施，教你如何避免医疗风险
出品：鼎湖影像
作者：菩提
临床上X-对比剂不良反应并不多见，但一旦遇到一例不良反应，如不会及时处理，将引起十分严重的后果。今天小编将教您对比剂临床使用的ABC。
A 对比剂使用的预防措施：
向患者清晰解释其所要接受的检查及风险
不让患者产生焦虑
确保已准备一线急救药物及仪器设备
确定患者是否存在任何对比剂不良反应的危险因素· 在检查期间密切监测具有危险因素的患者
在可能吸收或渗漏入学（如体腔内给药）的情况下，采取与血管内给药相同的预防措施
检查者应得的足够的水化【在对比剂使用前12小时（至少4小时）至使用后12小时内，根据患者的临床情况，每小时至少补充100ml液体（口服，如软饮料）或静脉补液（生理盐水），根据环境情况可增加补液量】
B X-射线对比剂使用时的主要危险因素及预防措施:
1、 不良反应：以前经历过的一般性对比剂反应
危险因素：
① 以前发生过中毒（如荨麻疹、支气管痉挛及重度低血压）或中毒（如抽搐、重度支气管痉挛、肺水肿、心血管性虚脱）过敏样不良反应。
② 哮喘。
③ 需医学治疗的过敏反应。
降低风险的措施：
① 非离子型、低渗透性对比剂作为在这些情况下的标准也是唯一可以使用的对比剂类型
② 可给与皮质类固醇类药物：泼尼松龙30mg，对比剂使用前2小时口服；或甲泼尼龙32mg，对比剂使用前12小时口服和2小时口服；在紧急情况下，可静脉注射最高250mg甲泼尼龙；缺少可靠的数据支持，因此需要根据患者具体情况加以考虑（如以前反应的严重程度）
③ 抗组胺药物【H1和H2】的疗效未得到明确证实，但在临床实践中最为常用
2、 不良反应：对比剂诱导的肾损伤
危险因素：
①血清肌酐水平升高，特别是继发于糖尿病肾病
②脱水
③充血性心力衰竭
④合并使用肾毒性药物，如非甾体类抗炎药
⑤年龄大于70岁
降低风险的措施：
①确保患者得到很好的水化
②使用非离子型、低渗透性对比剂
③停用肾毒性药物至少24小时
④考虑不需使用含碘对比剂的其他影像学检查方法
3、 不良反应：乳酸性酸中毒
危险因素：接受双胍类抗糖尿病药物治疗的患者
降低风险的措施：
①一周之内的血清肌酐水平检测值
②血清肌酐正常
·停用双胍类药物，给予对比剂
③血清肌酐异常
·考虑不需使用含碘对比剂的其他影像学检查方法
·停用双胍类药物，将使用对比剂的检查推迟48小时
4、 不良反应：焦虑
危险因素：神经质、出汗等
降低风险的措施：
① 与患者交谈，尽可能创造出一种压力小的良好氛围
② 只有在非药物措施无效的情况下才可考虑使用苯二氮卓类药物
5、 不良反应：碘诱导的甲状腺功能亢进
危险因素：
① Graves’病患者
② 自主性高功能多结节甲状腺肿，尤其是老年患者及生活在碘缺乏地区的患者
降低风险的措施：
① 对比剂暴露应仅限于急诊检查操作
② 在这些情况下，在对比剂（CM）暴露前需启动甲状腺抑制治疗，并且需通过给予高氯酸钠阻断碘摄取；
③ 在所有其它情况下，需首先完成甲状腺功能亢进的诊断与治疗，使用对比剂的检查应推迟到甲状腺激素水平恢复正常以后
6、 不良反应：对比剂外渗
危险因素：
①针头固定不牢的高压注射器
②静脉脆弱或受损
③针鞘或导管错位
降低风险的措施：
①合适的注射部位，小心注射
②优先考虑非离子型对比剂配合高压注射器使用
7、 不良反应：迟发性反应（1小时至7天）的风险
危险因素：
①以前发生过对比剂反应
②白细胞介素-2治疗
降低风险的措施：应告知并观察患者
8、 不良反应：低血压
危险因素：脱水
降低风险的措施：充分水化
C 对比剂不良反应的一线治疗
如有需要，应在复苏小组的协助下完成之后的步骤。
常规情况下：如使用含碘对比剂行血管内给药，所有患者在检查开始前都应有一条经检查后可供使用的静脉管道。
急性不良反应（＜1小时） | |
恶心/呕吐 | 中度，一过性：支持性治疗 重度，长时间的：应考虑使用适当的止吐药（如恩丹西酮、茶苯海明） |
荨麻疹 | 1、散发的，一过性：支持性治疗及观察 2、散发的，长时间的：应考虑采用适当的抗组胺（H1）药物治疗（如氯马斯汀），首选静脉给药（在没有其他治疗选择且需及时及治疗的情况下，可选择肌注给药）。可能会出现嗜睡和/或低血压。 3、严重的：考虑使用肾上腺素；成人1:1000,0.1-0.3ml（0.1-0.3mg）静脉注射；儿童，0.01mg/kg，静脉注射，最高不超过0.3mg。根据需要重复给药。如无法静脉给药，则可肌注或骨内注射给药。 |
支气管痉挛 | 1、面罩吸氧（6-10 l/min） 2、使用计量剂量吸入器吸入β2受体激动剂，深吸2-3次（如沙丁胺醇） 3、根据血压和严重程度，静脉注射肾上腺素 血压正常 1:1000,0.1-0.3ml（0.1-0.3mg）【冠状动脉疾病或老年患者减少给药剂量】，儿童用药：0.01mg/kg，最高不超过0.3mg。 血压下降（收缩压＜90mmHg）1:1000，0.5ml（0.5mg）；儿童：0.01mg/kg，最高不超过0.3mg。 4、静脉推注皮质类固醇类药物，如泼尼松龙250mg 5、后继治疗：复苏小组 |
喉头水肿 | 1、面罩吸氧（6-10 l/min） 2、静脉注射肾上腺素：成人：1:1000,0.1-0.3ml（0.1-0.3mg），根据需要重复给药 3、通过复苏小组进行气管插管 4、静脉推注皮质类固醇类药物，如泼尼松龙250mg |
低血压 | 孤立性低血 1、抬高患者下肢 2、面罩吸氧（6-10 l/min） 3、静脉补液：快速补液，生理盐水或乳酸林格氏液 4、如无效果，可静脉注射肾上腺素：1:1000,0.1-0.3ml（0.1-0.3mg），根据需要重复给药 迷走神经反应（低血压和心动过速） 1、抬高患者下肢 2、面罩吸氧（6-10 l/min） 3、静脉注射阿托品，成人：0.5-1.0mg；如需要可3-5分钟后重复给药，总剂量不超过3mg；儿童：0.02mg/kg，静脉注射（单次剂量最高0.6mg），如需要可重复给药，总剂量不超过2mg 4、静脉补液：快速补液，生理盐水或乳酸林格氏液 低血压与心动过速 1、抬高患者下肢 2、静脉补液：快速补液，生理盐水或乳酸林格氏液 3、面罩吸氧（6-10 l/min） |
过敏样全身反应 | 1、联系复苏小组 2、如需要，可进行气道内吸引操作 3、如有低血压，可抬高患者下肢 4、面罩吸氧（6-10 l/min） 5、静脉注射肾上腺素：成人：（1:1000）,0.1-0.3ml（0.1-0.3mg），根据需要重复给药，儿童，0.01mg/kg，最高不超过0.3mg。 6、快速静脉补液（如生理盐水或乳酸林格氏液） 7、静脉推注皮质类固醇类药物，如泼尼松龙250mg 8、H1受体阻滞剂：如苯海拉明25-50mg，静脉注射 |
癫痫，抽搐 | 地西泮5-10mg，直肠给药（或静脉注射）；或其他备选药物（如可用）：劳拉西泮，2mg |
迟发性不良反应（1小时至7天） 对症治疗，与其他药物性皮肤反应的管理方法类似 | |
对比剂外渗 | 1、在多数情况下保守管理已足以满足要求 ·患肢抬高 ·冰敷 ·密切监测 2、如怀疑伤情严重，外科就诊 |
碘诱导的甲状腺功能亢进 | 1、极迟发性反应（数日/数周） 2、内分泌科就诊 |
对比剂诱导的肾损伤 | 1、对症处理 2、像处理其他肾功能减退（由于其他诱因）患者一样密切监测——肾病科就诊 3、目前看来，透析并不会影响对比剂肾病的发生率 |
乳酸酸中毒 | 1、监测肾功能（血清肌酐）、血清乳酸水平及薛pH值 2、检查乳酸酸中毒症状（呕吐、多寐、恶心、上腹疼痛、食欲减退、过度呼吸、嗜睡、腹泻和口渴）。提示乳酸酸中毒的血液检测结果：pH＜7.25，且乳酸水平＞5mmol |
对于影像科医生而言，认识并学习对比剂过敏的预防及抢救是十分必要，这既是对患者保护也是对自身的保护。临床尤其是基础医院，对于突发的对比剂过敏不知所措，而往往耽误最佳治疗及抢救时间，这样的案例并不少见。各位可以收藏，为以后学习和临床提供帮助。
参考：BMJ.doi:10.1136/bmj.38905.634132.AE